PDF《中毒和窒息较大事故调查报告》

7 时30 分死亡,雪强、谢顺 成经治疗已康复出院.

(二)事故应急处置情况 接报后市安全监管局、滨海新区人民政府、天津港保税区管委 会及相关部门的主要负责人立即赶到现场,组成现场指挥部组织开 展救援工作,并于

23 时完成现场救援工作.

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况 该起事故造成

3 人死亡、2 人受伤. 死亡人员: 谢峰,男,32 岁,甘肃省人,身份证号

622425198508083816 张朝阳,男,41 岁,河南省人,身份证号

410728197703254019 汪设,男,43 岁,山东省人,身份证号

370922197408256951 受伤人员: 雪强,男,34 岁,甘肃省人,身份证号

622425198309053817 谢顺成,男,34 岁,甘肃省人,身份证号

622425198307213813 两名伤者因吸入一氧化碳气体入院治疗,目前已康复出院.

(二)直接经济损失 事故造成

3 人死亡、

2 人入院治疗, 事故调查组依据 《企业职工 伤亡事故经济损失统计标准》 (GB6721-86)的规定统计,直接经济 损失(不含事故罚款)约为

356 万元人民币.

四、事故原因和性质

(一)直接原因 经调查取证、检验鉴定,事故调查组认定:在3#合成氨变换炉 气密性检修作业期间,事故装置上游的煤气化炉已开始点火运行, 因3#合成氨变换炉与火炬之间管道上阀门关闭不严且未按照要求倒 升温氮气盲板,致使一氧化碳气体通过火炬总管进入了发生事故的 3#合成氨变换炉,并从炉顶部人孔溢出,是造成这起事故的直接原 因.

(二)间接原因 1.张钢强劳务队违法违规承包检维修项目 (1)不具备危险化学品设施设备检维修施工资质,使用伪造的 中石化建公司公章,违法承接危险化学品设备检维修工程. (2)未落实渤化永利公司《检维修安全管理规定》和《检维修 作业安全监护规定》 ,在未办理作业票证的情况下,从事合成氨装置 3#变换炉更换人孔盖垫片作业. (3)未对施工人员进行认真培训,检修作业未进行安全风险辨 识,未按照规定设专人监护,未采取有效的安全防范措施. 2.渤化永利公司在项目检修中安全生产主体责任不落实 (1)违反规章制度.开展合成氨变换工段系统气密性试验时, 未按照《停工检修计划大纲》的规定在合成氨装置气密前倒升温氮 气盲板. (2)对承包商审核把关不严.公司承包商管理制度没有对承包 商资质准入做出明确要求,建立检维修外协单位名录时未进行认真 核查,对其资质材料不完整、双方确认函过期等明显问题未能发现;

对招投标文件、合同等材料审核不细致不严谨,未能辨别真伪,甚 至未与承包商签订正式合同. (3) 特殊作业管理混乱. 公司为了赶工期、 抢进度而轻视流程、 疏于细节, 对检维修之前未按照规定开具作业票的情况未进行管理;

公司以包代管,施工人员作业期间无人监护, 双监护 制度形同虚 设;

煤气化装置开车时,各工段、各单位间未做到整体联动、信息 畅通,危情预判和告知缺位. (4)应急管理不到位.应急预案内容不充分、针对性不强,应 急设备配备不齐全,现场应急救援不力,事故发生后长时间未能将 昏迷人员从工作台救下. (5)安全教育培训走过场.对承包商检维修作业人员的安全教 育培训和考核流于形式、内容空泛,甚至有多名未参加教育培训考 核的人员从事检维修作业,对施工部位的危险因素和防范措施不知 情、不掌握. (6)未认真开展隐患排查治理.在检维修期间,安全管理人员 对发现的问题只是进行口头教育,未按照企业内部规定予以处罚, 隐患治理未实现闭环,问题整改未落到实处. 3.天津渤海化工集团有限责任公司 (以下简称渤化集团) 对所属 企业安全生产督促指导不力,红线意识不强,对渤化永利公司存在 的重生产轻安全、赶工期抢进度等问题未能及时发现和制止,以人 为本的安全发展理念树得不牢;