PDF《萎缩性鼻炎》

8 台湾医界 2008, Vol.51, No.1

19 染(mycobacterial infection)及长期吸入毒品或药物,使 得黏膜组织改变,均可能为致病因. 临床症状与徵象 特徵包括鼻腔扩大、鼻甲萎缩变小、鼻内黏膜乾燥 萎缩、厚黄绿色脓痂块堆积、恶臭.患者由於鼻内结构 改变加上鼻内脓痂块多,空气进入在黏膜表面上产生乱 流,进入气道总流量减少,且侦测气流量的接收感觉变 差,常有鼻塞感(1).因为鼻塞而导致睡眠不佳,时常张 口呼吸,甚至影响个人行为.所有研究中,嗅觉上皮萎 缩导致嗅觉丧失是较常被提及的,鼻痛、头痛、咽喉 痛、鼻Z、经常性的全身不适亦常发生(16). 在理学检查方面,一般而言,患者鼻腔可见厚且黏 著的脓痂块(图1),呈现黄绿至灰黑色.将脓痂块移除 后,可见到萎缩的鼻甲,尤其是下鼻甲相较正常结构萎 缩的更明显,鼻内黏膜呈现薄、苍白、表面光亮及碰触 到容易流血现象.比较少见临床表现为鼻中膈穿孔或坏 死、鼻梁塌陷. 图1. 内视镜下可见鼻腔内许多脓痂块(箭头) 诊断萎缩性鼻炎诊断通常依∈贰⒘俅仓⒆醇袄硌Ъ 查.患者会有鼻塞、鼻内脓痂块多、鼻Z、嗅觉丧失、 头痛及恶臭,内视镜检查可见鼻内黄绿色厚脓痂块与黏 膜沾黏;

也可以电脑断层进一步诊断,可见到慢性鼻窦 炎,鼻腔软组织及骨质部变少,鼻甲萎缩并鼻腔扩大, 鼻中膈移位或消失.而分泌物或脓痂块培养出臭鼻杆 菌,亦用来辅助临床诊断. 影像学检查 因为萎缩性鼻炎常合并有慢性鼻窦炎,所以鼻窦电 脑断层检查提供病灶的情形.Pace-Balzan等人(17)指出 电脑断层影像呈现特徵,包括: 副鼻窦黏膜变厚, 窦口鼻道综合体 ( ostiomeatal complex ) 因为筛泡 (ethmoid bulla)及筛骨h突(uncinate process)缩小而 导致解剖位置无法清楚显示, 上颔窦发育不全, 可见鼻腔扩大合并黏膜糜烂及外侧壁弯曲度增加, 中及下鼻甲骨质缩小、黏膜萎缩.因为不正常鼻内 结构加上扩大的鼻气道失去正常的鼻甲组织,所以 在鼻窦电脑断层检查的冠状切面呈现空鼻症候群 (empty nose syndrome). 实验室检查 病理组织学研究可见慢性、渐进性发炎合并萎 缩、纤维化的过程.鼻腔黏膜的呼吸上皮,出现不正 常病理变化,由伪复柱状纤毛上皮化生(metaplastic change)成4层不同结构的鳞状上皮(3);

形成鳞状上皮 使得表面纤毛失去清除功能,导致脓痂产生(6).显微 镜下见到浆液及黏液性腺体萎缩,相同的变化有纤毛 (cilia)、杯状细胞 (goblet cells)、胞状腺体(alveolar glands)明显减少,甚至消失(3),另外结缔组织基质 (connective tissue stroma) 过度胶质变性 (excessive collangenosis),血管组织改变而常见末梢闭塞性动 脉炎 (end arteritis obliterans) (3),肥胖细胞 (mast cells)、组织细胞 (histocytes)、浆细胞消失,发炎细 胞浸润,这些变化导致上皮血液循环不良,失去清除 及湿润功能(13),也容易产生结痂. 从患者病灶分泌物中最常培养分离出臭鼻杆菌,其 他常见的致病菌包括变形菌(Proteus)、大肠杆菌、金 黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、肺炎双球菌、 Perez-Hofer杆菌、及无毒型的白喉杆菌 (6,7,8). 治疗方法 1. 内科治疗 萎缩性鼻炎在现今对於临床医师仍是一大挑战, 治疗目标为消除细菌感染、减少脓痂块情形及减轻鼻 恶臭味.传统上,治疗萎缩性鼻炎均以内科治疗为 始,可依培养出的菌株及实验室测试,长期抗生素 治疗,另外给予高剂量维生素A、改善贫血及营养状 况、减少任何有毒物质或化学刺激物、补充女性动情 激素、生理食盐水冲洗鼻腔,均有文献报告显示某些 程度的改善,但是要避免鼻腔血管收缩剂的使用.如 果效果不佳,再以各种方法实施外科治疗. 2. 外科治疗 以往以鼻内手术来治疗萎缩性鼻炎,如鼻甲切除 法、鼻窦黏膜皮瓣法,会导致鼻内黏膜再度伤害,而 神经节切断法副作用大,均已被摒弃不用.将呼吸系 统通路改变,减少气流通过,避免过於通畅,减低对 鼻黏膜伤害,可使上皮再化生为正常伪复柱状纤毛上 皮,血管、腺体及杯状细胞新生,发炎细胞减少,改 善症状.所以目前各种外科治疗均以减少鼻孔容积, (1) (16) (17) (3) (3) (3) (6) (13) (6,7,8) 1. 2. 3. 4. 5.