PDF《黑龙江省最高科学技术奖提名书》

1 黑龙江省科学技术奖励工作办公室制 黑龙江省最高科学技术奖提名书 ( 年度)

一、候选人基本情况 (适用于提名机构和部门) 候选人姓名 籍贯性别民族贴照片处身份证号 出生日期 党派职称职务院士是/否 当选时间 从事专业 学科分类 名称

1 代码2代码3代码工作单位 名称地址邮政编码 电话传真电子邮箱 提名单位联系人 电话提名单位意见: 本单位严格按照《黑龙江省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定,对提名书内容及 全部附件材料进行了严格审查,确认本项目符合《黑龙江省科学技术奖励办法实施细则》规定的 提名资格条件,提名材料全部内容属实,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和 《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形.

如被提名项目发生争议,将 积极配合工作,协助调查处理. 本单位承诺将严格按照黑龙江省科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求,认真履行作为 单位部门的义务并承担相应的责任. 负责人签名: 单位(盖章) 年月日年月日2黑龙江省科学技术奖励工作办公室制

一、候选人基本情况 (适用于提名专家) 候选人姓名 籍贯性别民族贴照片处身份证号 出生日期 党派职称职务院士是/否 当选时间 从事专业 学科分类 名称

1 代码2代码3代码工作单位 名称地址邮政编码 电话传真电子邮箱 提名专家 意见 专家姓名 单位责任专家 (提名专家意见依责任专家意见简写) 年月日3黑龙江省科学技术奖励工作办公室制

二、学习和工作简历 年月至年月工作单位(学校) 职称(学位)

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三、候选人的主要科学技术成就和贡献 (请如实客观地填写候选人为我省科学技术事业发展所做的创造性工作;

简明扼要表述以候选人 为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点,在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的突出 贡献;

对近

5 年的主要工作和贡献单列成段表述;

总字数不超过

5000 字.注:请以附表形式列出不 超过

10 个代表性课题或成果)

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四、候选人论文或专著发表情况 (不超过

20 篇) 序号 论文专著名称 刊名 年卷页码 (xx 年xx 卷xx 页) 发表时间(年月日) 作者(基于论 文的全部作者 进行填写) SCI 他引 次数 他引 总次 数 附件号

1 2

3 4

5 ?? 总计承诺:知识产权归国内所有且无争议.以下情况和规定已向所有未列入项目主要完成人的作者明确告知并征得同意:①上述论文专著用于提名

2019 年度黑 龙江省最高科学技术奖;

②黑龙江省科技奖获奖项目所用论文专著不得再次参评;

③未获奖项目所用论文专著再次参评须隔一年.其中,未列入项目主要 完成人的第一作者、通讯作者(含共同第一作者、共同通讯作者)已出具知情同意书面签字意见,与其他作者的有关知情证明材料均存档备查.因未如实 告知上述情况而引起争议,且不能提供相应存档备查的证据,本人愿意承担相应责任,并接受处理. 第一完成人签名:

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五、候选人论文或专著被引用情况 (对应上述第四部分发表论文或专著情况填写) 序号 被引代表性论文或专著序号 引文名称 引文作者 引文刊名 引文发表时间 (年月日)