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投保人/被保险人健康及生活习惯告知书 保险单号: 投保人姓名: 申请事项: 复效 其它 投保人/被保险人健康及生活习惯告知(对本告知内容,本公司承担保密义务)

1、身高: 厘米,体重: 公斤 是

3、 是否曾患有或正在患有或被告知患有下列症状、疾病或因此而接受治疗?

2、 近期诊治:在过去六个月内是否做过诊断性检查如X光、超声波、CT、心电图、活体检查、验血、验尿以及是否接受过医生的诊察、治疗、用药、手术?(如有,请提供检查报告和病历)

4、 是否存在智能障碍;

是否失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症;

是否存在五官、脊柱、胸廓、四肢、手指、足趾畸形或功能障碍;

是否存 在言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、运动及中枢神经系统机能障碍?

5、 您的家属是否曾患有高血压、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、白血病、结核病、多发性硬化症、癌症或曾被发现为乙肝病 毒携带者或其他肝炎及病毒携带者?如是,请详述:

7、 生活习惯告知:是否有危险嗜好或从事危险活动,如赛车、赛马、滑雪、攀岩、蹦极、潜水、跳水、拳击、武术、摔跤、探险或特技活 动以及其他高风险活动 版本号:000.

1007 瑞泰人寿保险有限公司 告知人姓名: 男性 女性 证件号码: A. 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、淤血、鼻出血、反复牙龈出血、呕血、咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、尿蛋白、 肿块、黄疸、声嘶、关节红肿或酸痛;

或曾在过去六个月内持续一周以上出现下列症状:体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤溃烂;

B. 高血压、风湿性心脏病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌炎、先天性心脏病、心瓣膜疾病、传导阻滞、心律失常、动脉瘤、下肢静脉曲张及其他 心脏或血管疾病;

C. 肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病;

D. 消化性溃疡或出血、食道静脉曲张、脾大、肠梗阻、结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化、脂肪肝、血吸虫肝病、胆石症、胰腺炎或其他消化系统疾病;

E. 尿路结石或感染、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、急慢性肾炎或其他泌尿系统疾病;

F. 癌症、肿瘤、肿物、囊肿、息肉等;

G. 何杰金氏病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病,或被建议不宜献血;

H. 甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、高脂血症、痛风或其他内分泌系统或代谢性疾病;

I. 精神分裂症、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、神经麻痹、瘫痪、中风、帕金森氏病、多发性硬化脑外伤后综合症、癫痫或其他神经系统疾病或精 神疾病;

J. 红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节病、脊髓疾病、多发性硬化、重症肌无力、椎间盘凸出、肌肉、骨骼、关节疾病或结缔组织疾病;

K. 职业病、特殊物质过敏、中毒(铅、汞、农药、煤气等)后遗症;

L. 眼、耳、鼻、咽、喉或口腔疾病;

M. 梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病;

您及您的配偶是否曾接受艾滋病毒(HIV)的检验(如有请提供检查结果);

N. 是否还有以上未述及的症状、疾病或接受治疗.