PDF《瑞泰人寿保险有限公司》

2、申请增加基本保险金额的客户须额外填写第18部分被保险人健康告知书. 基本保险金额为人民币 .00元(不小于10万元人民币).

7 分配数额(元人民币) 分配比例 .00% .00% .00% .00% 投资账户类型 .00 成长型投资账户 .00 平衡型投资账户 .00 稳定型投资账户 .00 .00 安益型投资账户 .00 .00 投资账户类型 平衡型投资账户 .00% 成长型投资账户 .00% 稳定型投资账户 .00% 安益型投资账户 .00% 避险型投资账户 取消定期自动转移,各投资账户资金分配按照下列比例进行. 增加定期自动转移,每月从避险型投资账户中转移 .00元 人民币到以下账户,终止日期为 或转移次数为 次.

5 身份证 军官证 护照 台湾居民来往大陆通行证或台胞证 港澳居民来内地通行证或港澳同胞回乡证 国籍身份证 军官证 护照 台湾居民来往大陆通行证或台胞证 港澳居民来内地通行证或港澳同胞回乡证 国籍姓名出生日期 年月日性别男女婚姻状况 已婚 单身 证件类型 证件号码 证件有效期截止日 年月日与被保险人关系 工作单位 职业联系电话 通讯地址 邮政编码 受益顺序 受益比例 姓名出生日期 年月日性别男女婚姻状况 已婚 单身 证件类型 证件号码 证件有效期截止日 年月日与被保险人关系 工作单位 职业联系电话 通讯地址 邮政编码 受益顺序 受益比例 注意l、身故保险金受益人变更须被保险人/法定监护人签字确认.

2、此次指定身故保险金受益人同时宣告以前指定身故保险金受益人无效.如指定身故保险金受益人不止一人,请标明受益比例.

3、若身故保险金受益人变更涉及到部分支取权利转让,请作相应变更. 备注人民币 .00元,请填写额外保险费分配金额: 投资账户类型 分配金额(元人民币) 成长型投资账户 平衡型投资账户 稳定型投资账户 安益型投资账户 避险型投资账户 此次划款账户是否相同于最近一次保费转账账户? 是否,请中请银行账户变更. 投资账户类型 分配比例 投资账户类型 分配比例 成长型投资账户 成长型投资账户 平衡型投资账户 平衡型投资账户 稳定型投资账户 稳定型投资账户 安益型投资账户 安益型投资账户 避险型投资账户 合计合计合计100.00% 100.00% .00% .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% .00% 避险型投资账户 注意:您以前的投资选择将按照上表内容进行更改,并且 此次变更将影响到未来的投资分配比例. 注意:您的投资选择只将影响到未来的投资分配比例. 部分支取原因为 ,支取金额是否按目前投资账户资金分配比例分配? 是,请填写支取金额或占全部投资账广资产价值的百分比 否,请在下栏中填写各账户支取金额或支取比例: . 提示:我们会尽快处理您的申请.但若经过我们计算,认为若接受您此次部分支取申请可能会导致剩余的投资账户价值低于条款规定的最低限额,或因价格下跌 等原因导致您申请支取的某些投资账户的账户价值小于您申请支取的金额和相应手续费,则我们将有权终止您此次部分支取的交易. 成长型投资账户 平衡型投资账户 稳定型投资账户 安益型投资账户 避险型投资账户 投资账户类型 支取金额(元人民币) 支取比例 犹豫期内撤销保险合同,原因为 犹豫期后全部退保,原因为 您是否授权您的销售人员及其所在机构获悉或查询您保单的以下信息: 1.保险台同基本信息? 2.投资账户交易记录? 是否是否11 交纳额外保险费12 投资账户资产转移13 投资账户资金分配14 部分支取15 退保16 授权(第三页)17 合同效力维持18 被保险人健康告知书19 签名20 签名被保险人身高 申请中止交纳期交保险费 米,体重 年月日, 公斤,最近一次体检时间: 体检机构 体检结论 问题 是否1.是否曾患有或正在患有或被告知患有下列症状、疾病或因此而接受治疗? 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、淤血、鼻出血、反复牙龈出血、呕血、咳血、浮肿、 腹痛、便血、血尿、尿蛋白、肿块、视力下降、声嘶、关节红肿或酸痛;