PDF《长春长生公司狂犬病疫苗接种者》

1 长春长生公司狂犬病疫苗接种者 跟踪观察和咨询服务医务人员手册 (试行) 国家卫生健康委医政医管局 组织编写

2018 年8月2目录第一部分 狂犬病概论.

1

一、病原学

1

二、流行病学

1

三、发病机制与病理解剖

2

四、临床表现

3

五、实验室检查

4

六、诊断

5

七、鉴别诊断

5

八、预后

6

九、治疗

6

十、预防(见狂犬病暴露预防处置工作规范

2009 年版,及狂犬 病预防控制技术指南

2016 版)6 第二部分 狂犬病诊断标准(WS 281--2008)7 第三部分 《狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版) 》 (卫 疾控发〔2009〕118 号)11 第四部分 《全国疑似预防接种异常反应监测方案》 (卫办疾 控发〔2010〕94 号)21 第五部分 医务人员相关问题解答.47

1 第一部分 狂犬病概论 狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobi-a),是由狂犬 病毒所致,以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病. 人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人.临床表现为特有的 恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等.病死率 几乎 100%.

一、病原学

(一)狂犬病毒属弹状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病 毒属(Lyssa virus),病毒中心为单股负链 RNA.狂犬病毒 含5种主要蛋白:糖蛋白(G)、核蛋白(N)、转录酶大蛋 白(L)、磷蛋白(NS)和膜蛋白(M).

(二)狂犬病毒易被灭活.

(三)病毒耐低温.

二、流行病学

(一)传染源. 1.带狂犬病毒的动物是本病的传染源. 2.本病主要传染源是狂犬(我国).人狂犬病由其传播 者约占 80%~90%,其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如 狼、狐、狗獾等温血动物. 3.狂犬病毒可被貌似 健康 的动物所携带.

(二)传播途径.

2 1.人主要通过咬伤传播,也可由带病毒唾液经各种伤口 和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而入侵. 2.狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大,于 发病前 3~5 天即具传染性.

(三)易感人群. 1.人对狂犬病毒普遍易感. 2.人被病犬咬后的发病率约为 30%-40%(WHO 2018). 3.若及时正确处理伤口,发病率可大大降低. 4.咬伤后是否发病的有关因素: ①咬伤部位:如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢 神经分布丰富部位因潜伏期短易发病. ②咬伤的严重性:创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者 较后咬伤者的发病机会多. ③局部处理情况:按照要求及时严格处理伤口者的发病 率低. ④衣着厚受染机会少. ⑤注射狂犬疫苗:及时全程足量注射者,发病率低. ⑥免疫功能低下或免疫缺陷者发病率高.

三、发病机制与病理解剖

(一)发病机制. 1.狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后,对神经组 织有强大的亲和力. 2.主要通过神经逆行性向中枢传播,一般不入血.

3 3.狂犬病毒致病过程可分为

3 个阶段: ①神经外小量增殖期 ②侵入中枢神经期 ③向各器官扩散期

(二)病理变化. 1.主要为急性弥漫性脑脊髓炎,以大脑基底面海马回和 脑干部位(中脑、脑桥和延髓)及小脑损害最为明显. 2.Negri 小体,为狂犬病毒的集落,最常见于海马的大 锥体细胞和小脑的 Purkinje 细胞中. 该小体位于细胞浆内, 呈圆形或椭圆形,直径 3~10μm,染色后呈樱桃红色,具有 诊断意义.

四、临床表现 潜伏期长短不一,最短数天,一般为 1―3 个月,超过

1 年者罕见. 影响潜伏期的因素有年龄、 伤口部位、 伤口深浅、 病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否 清创处理、是否及时接种疫苗.

(一)前驱期. 1.常有低热、 倦怠、 头痛、 恶心、 全身不适, 类似感冒, 继而出现恐惧不安,烦躁失眠,对声、光、风等刺激敏感而 有喉头紧缩感. 2.在愈合的伤口及其神经支配区可有痒、痛、麻及蚁走 等异样感觉. 3.本期持续 2~4 天.

4

(二)兴奋期. 1.表现为高度兴奋, 突出为极度恐怖表情、 恐水、 怕风, 体温常升高(38~40℃). 2.恐水为本病的主要特征.典型患者虽渴极而不敢饮, 见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严 重痉挛. 3.患者对外界多种刺激敏感,如怕风、怕光、怕声,往 往可引起咽肌痉挛. 4.严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐,因呼吸肌痉 挛致呼吸困难和发绀. 5.患者交感神经功能常亢进. 6.神志多清晰,少数病人可出现精神失常. 7.本期约 1~3 天.

(三)麻痹期. 1.患者肌肉痉挛停止,进人全身弛缓性瘫痪,患者由安 静进入昏迷状态,最后因呼吸、循环衰竭死亡. 2.该期持续时间较短,一般仅为 6~18 小时,本病全病 程一般不超过

6 天.除上述狂躁型表现外,尚有以脊髓或延 髓受损为主的麻痹型(静型).

五、实验室检查

(一)血、尿常规及脑脊液. 1.白细胞总数轻至中度增多(12.0~30.0*109/L),中 性粒细胞占 80%以上.

5 2.脑脊液细胞数可稍增多(大多在

200 以内,以淋巴细 胞为主),蛋白质可轻度增高,糖及氯化物正常.

(二)病原学检查. 1.抗原检查:脑脊液、唾液涂片;

角膜印片;

组织检测 抗原;

快速酶联免疫吸附法检测抗原. 2.病毒分离:取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分 离病毒.至少需

1 周才有结果. 3.内基小体检查:取动物或死者的脑组织作切片染色, 镜检在神经细胞浆内找内基小体. 4.核酸测定:用RT―PCR 检测狂犬病毒核酸.

(三)抗体检查.测定血清中和抗体对未接种疫苗者有 诊断价值.但由于病程第

8 天前不易测出,而患者发病后很 快死亡,故意义不大.

六、诊断

(一)临床诊断.有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史.出现 典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛,或怕光、怕声、多汗、 流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断.

(二)确定诊断.有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸 检脑组织中的内基小体.

七、鉴别诊断 本病需与破伤风、 病毒性脑膜脑炎、 脊髓灰质炎等鉴别. 出现典型症状前,即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误 诊.

6

八、预后 病死率几乎达 100%.

九、治疗

(一)隔离患者.防止唾液污染,尽量保持病人安静, 减少光、风、声等刺激,狂躁时用镇静剂.

(二)对症治疗.包括给氧,必要时气管切开,纠正酸 中毒,维持水电解质平衡.有心动过速、心律失常、高血压 等可用β受体阻滞剂或强心剂.有脑水肿时给予脱水剂.

(三)抗病毒治疗.尚无有效抗病毒治疗药物.

十、 预防 (见狂犬病暴露预防处置工作规范

2009 年版, 及狂犬病预防控制技术指南

2016 版)

7 第二部分 狂犬病诊断标准 (WS 281--2008)

8 9

10 11 第三部分 狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版) (卫疾控发〔2009〕118 号) 第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确 定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮 肤处,或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动 物唾液或者组织. 第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为 三级. 接触或者喂养动物,或者完好的皮肤被舔为 I 级. 裸露的皮肤被轻咬,或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ 级. 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤,或者破损皮肤 被舔,或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级. 第三条 狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别 后,根据需要,要立即进行伤口处理;

在告知暴露者狂犬病 危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后,采取相应处 置措施. 第四条 判定为 I 级暴露者,无需进行处置. 第五条 判定为Ⅱ级暴露者,应当立即处理伤口并接种 狂犬病疫苗.确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的,或者Ⅱ 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时,按照Ⅲ级暴 露处置.

12 第六条 判定为Ⅲ级暴露者,应当立即处理伤口并注射 狂犬病被动免疫制剂,随后接种狂犬病疫苗. 第七条 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理.局部伤口 处理越早越好,就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行 伤口处理. 清洗或者消毒时如果疼痛剧烈, 可给予局部麻醉. 伤口冲洗:用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂) 和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤 处至少

15 分钟.然后用生理盐水(也可用清水代替)将伤 口洗净,最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽,避免在伤 口处残留肥皂水或者清洁剂.较深伤口冲洗时,用注射器或 者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗,做到全面彻底. 消毒处理:彻底冲洗后用 2-3%碘酒(碘伏)或者 75%酒 精涂擦伤口.如伤口碎烂组织较多,应当首先予以清除. 第八条 如伤口情况允许,应当尽量避免缝合.伤口的 缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口 大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待. 伤口轻微时,可不缝合,也可不包扎,可用透气性敷料 覆盖创面. 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时,确需缝合 的,在完成清创消毒后,应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病 人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射,使抗体浸润到组织中, 以中和病毒.数小时后(不少于

2 小时)再行缝合和包扎;

13 伤口深而大........