PDF《郧西县医疗保障局 郧西县卫生健康局》

郧西县医疗保障局 郧西县卫生健康局 关于印发郧西县《基本医疗保险住院费用按疾病诊断 相关分组(DRGs)付费工作方案(试行) 》的通知 十堰市太和医院、十堰市人民医院、国药东风总医院、十堰 市中医医院、郧西县人民医院、郧西县中医医院: 为贯彻落实中央、国务院关于进一步深化基本医疗保险 支付方式改革的指导意见,经研究决定对郧西县医保定点的 市、县6家医疗机构实行按疾病诊断相关分组(DRGs)付费 工作,现将《郧西县基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分 组(DRGs)付费工作方案(试行) 》印发给你们,请遵照执行.

郧西县医疗保障局 郧西县卫生健康局

2019 年4月16 日 郧西县基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组 (DRGs)付费工作方案(试行) 根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付 方式改革的指导意见》 (国办发〔2017〕55 号,以下简称国 办发

55 号文件) ,国家卫生计生委办公厅《关于开展按疾病 诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》 (国卫办财务函 〔2017〕603 号)等有关医改政策要求,为认真贯彻落实党 中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的部署和要求,积 极推进我县医保支付制度改革,更好地发挥医疗保险对医疗 服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,进一步规范医 疗服务行为提高基金使用效益,减轻参保患者医疗负担,决 定对郧西县医保定点的市、县六家医疗机构开展医保支付方 式改革.现就有关事项通知如下:

一、总体目标 深入贯彻落实国家医药卫生体制改革的指导意见,充分 利用医保的政策引导作用, 通过 DRGs (按疾病诊断相关分组) 付费制度的实施,建立定点医疗机构医疗费用的自我约束机 制和风险共担机制,有效控制医疗费用不合理增长,促进医 药管理现代化、科学化、精细化目标.

二、覆盖范围

(一)医院范围 十堰市太和医院、十堰市人民医院、国药东风总医院、 十堰市中医医院、郧西县人民医院、郧西县中医医院――六 家定点医疗机构先行试点,适时向其他定点医疗机构推行 DRGs 付费制度改革.

(二)人员范围 在上述六家医院住院治疗的郧西县基本医疗保险参保 对象(含城镇职工、城乡居民医保) ,均纳入 DRGs 付费管理 (生育、意外伤害、大病补助、医疗救助除外) .

三、费用结算

(一)付费标准.定点医疗机构对患者的结算政策及 方式不变;

医保经办机构对定点医疗机构按 DRGs 付费管理. DRGs 付费按同级别医院"同病、同治、同价"的原则,分二 级医院、三级医院两个档次确定统筹支付费用标准(见附件 1) .

(二)结算方式.在年度总额控制下按照"定额包干、 超支自付、结余归己"的原则,医保经办机构按照病组统筹 支付费用标准结算,实际超出部分由定点医疗机构自行承 担,节余部分归医院所有作为定点医疗机构的医疗性收入. 退出病例按照患者住院实际统筹费用的 80%比例支付.

(三)结算流程

1、住院数据与首页信息上传.定点医疗机构按原有方 式上传住院费用明细数据.按DRGs 付费结算的定点医疗机 构,于次月

10 日前上报上月医保结算的出院病人病例首页 信息(按卫统

4 表格式)至医保经办机构,首页分组结果于

7 个工作日内返回各医疗机构.