PDF《郧西县医疗保障局 郧西县卫生健康局》

2、申诉过程.医疗机构接到 DRGs 分组数据

3 个工作日 内对有异议病例填写申诉表(见附件 2)进行申诉,医保经 办机构接到申诉表后,组织专家组对申诉病例进行审核,审 核通过病例退出 DRGs 付费管理.

3、最终结算.月度定额下按病组统筹支付费用标准结 算,超出部分按月挂账,年底平衡清算.

(四)精神专科采用按床日付费方式付费.

四、退出病例 住院天数极端值病例、住院费用极端值病例和转院、死 亡病例应按规定程序退出 DRGs 付费.

(一)住院天数极端值病例是指住院天数小于等于

1 天(经批准开展日间手术病例除外)或大于

60 天的病例.住 院费用极端值病例是指住院费用不足该 DRGs 病组统筹支付 费用标准 1/3 或住院费用超过该 DRGs 病组统筹支付费用 标准

3 倍的病例.

(二)转院、死亡病例是指参保患者因转院或死亡中途 退出治疗, 住院时间少于

48 小时、 住院统筹费用低于该 DRGs 病组统筹支付费用标准 50%的病例.

五、相关要求

(一)各定点医疗机构按照《疾病和手术操作分类及代 码(国标临床版) 》 、 《湖北省病案首页数据质量填写规范 (2016 版) 》填写病案首页,及时准确上报诊疗信息,鼓励 各定点医疗机构根据国家卫健委临床路径和诊疗规范,制定 符合本院实际的各病种临床路径.

(二)严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规,严禁 将门诊可以治疗的病人纳入住院结算;

严禁将住院范围内费 用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担;

严禁分解 住院和诊断、手术、操作编码升级现象.DRGs 付费管理将纳 入郧西县医保监管范围,对患者住院期间所发生的检查、检验、治疗和所用药品、耗材的情况进行监测.

(三)各定点医疗机构应将城镇职工、城乡居民医疗保 险运行主要核心指标年住院率、转诊率、次均费用、总自费 率(三级医疗机构