PDF《毕节市教育局办公室 关于开展 2018 年秋季教师资格认定工作的》

第4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道) 填写(其中第

8 栏由公安派出所或警署填写) . 2."编号"由教师资格认定机关填写. 3.填写字迹应该端正、规范. 4.本表必须据实填写. -

8 - 附件

2 贵州省申请教师资格人员体格检查表 (2010 年3月修订) 身份证号码 一寸照片 姓名主检医师意见: 签名: 性别 出生年月 既往 病史 有无精神病史 眼科裸眼 视力 右: 矫正 视力 右:矫正度数 检查者 医师意见: 签名: 左: 左:矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查: (色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 检查者 眼病 内科血压 / kpa 检查者 医师意见: 签名: 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝脾肾其它 外科身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见: 签名: 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见: 签名: 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科唇腭 是否 口吃 医师意见: 签名: 牙齿 (齿缺失― 其它 胸部透视 医师签名: 肝功能体检结论主检医师签名: 年月日(医院盖章) 主检医师意见: 签名: 说明:1."既往病史"一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者, 即使取得资格,一经发现收回认定资格. 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因.