PDF《育龄妇女基础信息卡》

11 附件一 育龄妇女基础信息卡 村(居)委会: 进入原因: 电话号码: 填报日期: 姓名 出生 日期 身份证 件类型 身份证件号码 民族 职业 文化 程度 户口 性质 户籍地 现居地 女方 男方 婚姻情况 现有子女数 避孕节育情况 工作单位 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻变 动日期 女方初婚 日期 男女领独生子 女父母光 荣证日期 避孕 种类 开始 日期 实施 机构 备注 女方 男方 生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 日期 是否 合法 违法 原因 户口 性质 生育 备注 血缘 关系 健康 状况 出生地 户籍地 现居地 死亡 日期 再婚或迁出前计划生育主管地: 再婚或迁入前 管理情况 再婚或迁出前育龄妇女编码:

12 附件二 ______月 村级计划生育信息变更报告单 村(居)委会: 婚姻 妊娠与生育 避孕措施 其他 变更类型 女方姓名女方出生日期男方姓名男方出生日期男方女方变更日期妊娠开始日期妊娠终止日期妊娠结果终止机构流产原因孩次性别是否合法违法原因健康状况生育备注血缘关系姓名身份证号码户口性质出生地户籍地现居地措施种类开始日期终止日期实施机构死亡日期迁出日期备注

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31 本月死亡 人, 总人口 人 单位负责人: 填报人: 填报日期: 月日13 附件三 ______年___月 村级当前情况一览板 村(居)委会: 项目 人数 项目 人数 项目 人数 总人口数 落实避孕措施人数 一孩放环人数 育龄妇女总数 男性绝育 一孩绝育人数 无孩人数 女性绝育 一孩药具人数 一孩人数 放环 二孩绝育人数 一男孩数 皮埋 其中:双女户绝育数 一女孩数 避孕药 二孩放环 领独生子女证数 避孕工具 其中:双女户放环数 其中:18 周岁及以下领证数 其它措施 二孩药具 二孩人数 未落实避孕措施人数 其中:双女户药具数 双女数 在孕 多孩绝育人数 双男数 待孕 多孩放环人数 一男一女数 产后一月 多孩药具人数 多孩人数 有病不宜 三孩数 不孕症 一孩生育登记人数 四孩及以上数 离婚丧偶 二孩生育登记人数 绝经 生育审批人数 外出躲藏 情况不明

14 附件四 ______年___月 村级计划生育任务反馈表 村(居)委会: 《生育服务 手册》发放 《生育证》 发放 妊娠和生育情况 工作建议 序号女方 姓名 出生 日期 男方 姓名 出生 日期 结婚 登记 日期 日期 孩次 日期 政策 依据 末次 月经 日期 妊娠 终止 日期 妊娠 结果 性别孩次是否 合法 落实 避孕 措施 提供生 育登记 服务 预计 出生

15 附件五 ______年 村级育龄妇女信息花名册 村(居)委会: 妇女 编码 女方 姓名 女方 身份 号码 婚姻 状况 男方 姓名 男方 身份 号码 婚姻 状况 结婚 日期 现有 男孩 现有 女孩 头孩 出生 日期 头孩 性别 二孩 出生 日期 二孩 性别 末孩 出生 日期 末孩 性别 末孩 是否 合法 避孕 状况 避孕 开始 日期 联系 电话 女方 户籍 地 女方 工作 单位

16 附件六 填表说明

一、 填表的一般原则

1、 填写信息卡和报告单时,应使用签字笔或圆珠笔,不 得使用铅笔.

字迹必须清楚工整,切勿潦草.数字或代码一律 用阿拉伯数字,不得使用自由体或自造体书写. 2. 姓名 ,所有需填写 姓名 的,均按身份证件上永久 性的姓名填写,不得使用同音字,更不得填写别名、曾用名和 绰号.