PDF《路径 3 计划验证信息包》

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13 途径

3 导师协议表 请打印齐整 途径

3 申请者姓 途径

3 申请者名 导师信息姓 名 地址 城市 州/省 邮政编码 国家 工作电话 家庭电话 电子邮件 IBLCE 证书编号 现在的工作地点 你将会是主导师吗?(请在相关选项上打圈) 是否签署声明 本人是一名国际认证泌乳顾问(IBCLC),且信誉良好,我接受提供上述途径

3 计划申请人的 临床指导和直接监管责任. 导师姓名(电子版) 导师签名 日期 请将填妥的表格交回途径

3 计划申请人. 申请人,请保留您完整的记录,并履行审计要求. Copyright ? 2014-

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13 路径

3 临床实习时间报告 请保留您的记录和履行审计要求. 请仔细保存记录.在申请 IBLCE 考试期间,你的申请可能被随机选择审计.如果您的申请 被审计,您将需要提交此文档,以及其他记录.申请人如未能遵守审计的条款将不被允许参 加考试,损失的考试费将不会被退还. 途径

3 计划申请人姓名 主导师姓名 本报告里必须记录至少

500 个小时的直接监督下的临床实践时间.你的导师必须验证他们直接 监督下所完成的临床实践时间.请完成下面的表格,并让你的导师署名和日期. 导师姓名 直接监督下完成的临 床实践时数 导师签名&日期 总的直接监督下临床实践时数 Copyright ? 2014-

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13 途径

3 时间表 本表可根据需要复印.使用本表记录您直接监督下泌乳方面临床实践时数.这些记录将被用来 完成途径

3 临床实践时数的报告.保留你记录的时间表;

IBLCE 有可能会要求你提交这份时间 表来验证您汇报的时数. 你的名字 主导师的名字 日期 简要描述日常临床实践 开始时间 结束时间 Copyright ? 2014-

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13 第一部分:主导师个人详细信息 主导师姓: 主导师名: 电话号码: 电子邮件地址(必须填写): 途径

3 学生姓名: IBLCE 证书编号: 第二部分:导师记录:请提供每一位导师下列所要求的信息 导师姓名 IBLCE 证书编号 监督时间的百分比 所获得的继续教育学 分IBLCE 填写 IBLCE 将基于所提供的信息给予相应的继续教育学分.继续教育学分数证书将会通过扫描形式电子邮件给 主导师.主导师负责分发并通知其他各位表格上的导师.这份继续教育学分数的副本将作为结业的证书, 以及再认证的继续教育学分. 第四部分: 请阅读以下声明,然后在申请表上签名.无签名和日期的表格将被延迟审查. 我了解,作为主导师,我将负责通知所有的导师的继续教育学分分配;

此外我同意只有途径

3 申 请者的导师才可以获得继续教育教育学分.我确认所提供的信息是真实的,并且可以通过 导师活动的时间日志所确认. IBCLC ID: For Office Use Only Approval #: Approved by: Approved Date: 途径

3 导师继续教育学分申请表 Copyright ? 2014-