PDF《社区居民健康调查个人问卷》

1 根据中华人民共和国《统计法》

第三章第十五条的规定, 属于私人,家庭的单 项调查资料,非经本人同意,不得外泄 .

社区居民健康调查个人问卷 体检号: 编号: 调查对象姓名: 联系

电话: 请确认您已经打开平板的录音机:1…是2…否 调查开始时间:时分 调查员签名: 日期:年月日 质控员签名: 日期:年月日 复旦大学公共卫生学院 上海松江区疾病预防控制中心 二一六年三月

2 填写总体要求 1. 问卷上所有的信息均须由调查员在询问的同时将询问结果填写在问卷上. 2. 问卷的填写,必须使用钢笔、圆珠笔或签字笔,字迹要端正清楚,不得随意 涂改(若有涂改,需有调查员的签名) ,阿拉伯数字必须按正楷体书写. 3. 选择题的答案直接圈选在 4. 数字按指定单位的整数或小数位数填,小数后面的

0 不能省略.如体重 59kg,正确填法为 59.00kg. 相应选项的编号上. 5. 除有特殊说明外,逻辑上不需调查的问题不填任何数字或文字. 6. 所有时间格式为

24 小时制. 7. 问卷填错后的更正方法:先在错误项的文字或数字上用双横线划去,并在划线 上方另行填写正确文字或数字,切勿在原数码上涂改. 8. 问卷中所列问题原则上应按照顺序逐个调查. 不应询问的不要填写任何记号, 应该询问的不要漏填.

3 第一部分人口学信息 A1. 性别:1…男2…女A2. 民族:1…汉88…其他 族) A3. 身份证号: A4. 您的出生年月:年___月___日A7. 您的出生体重(如不清楚,请填 99) :_____斤A8. 您是否是足月产?1…是2…否99…不清楚 A9. 您是否母乳喂养? 1…是2…否99…不清楚 如果是母乳喂养,您接受母乳喂养的时间持续个月 A10. 您本人的文化程度是: 1…没上过学 2…小学 3…初中 4…高中 5…中专(技校) 6…高职 7…大专 8…本科及以上 A11. 您目前的婚姻状况: 1…在婚 2…离婚 3…丧偶 4…未婚 88…其他 A12.1. 您是否已退休? 1…是2…否A12.2. 您的职业类型(已退休人员请按退休前的职业类型进行选择) : 1…机关、企事业单位管理人员 2…专业技术人员

3 …一般办事人员 4…商业/服务业人员 5…农林牧渔水利业生产人员 6…生产运输设备操作人员 7…军人 8…学生 9…失业 10…其他(请注明) A13. 您参加的医务保险类型为(可多选) : 1…城镇职工基本医疗保险 2…城镇居民基本医疗保险

3 …新型农村合作医疗 4…城镇居民合作医疗保险 5…商业医疗保险: 6…其它医疗保险: 第二部分既往疾病史及家族史 您的子女和兄弟姐妹分别有多少人? 女儿: 儿子: 兄弟: 姐妹: 疾病 类别 疾病名称 患有该病? (1.是2.否) 首次诊断 时间 亲属是否患 有该病 (1.是2.否) 患病家属人数 女儿 儿子 兄弟 姐妹 父亲母亲循环 系统 B1A1 高血压 ___年___月B1A2 冠心病 ___年___月B1A2_1 冠心病类型: 1.心绞痛 2.急性心肌梗死 3.无症状 4.缺血性心肌病型 99.不详 B1A3 脑卒中 ___年___月4疾病 类别 疾病名称 患有该病? (1.是2.否) 首次诊断 时间 亲属是否患 有该病 (1.是2.否) 患病家属人数 女儿 儿子 兄弟 姐妹 父亲母亲B1A3_1 脑卒中类型: 1.脑出血 2.脑梗死 99.不详 内分泌、 营养 和代 谢性 B1B1 糖尿病 ___年___月B1B2 甲状腺疾病 ___年___月B1B2_1 甲状腺疾病类型:1. 甲状腺结节 2. 甲状腺功能亢进 3. 甲状腺功能减退 99.不详 B1B3 痛风(高尿酸) ___年___月B1B4 高脂血症 ___年___月B1B4_1 高脂血症类型:1.高胆固醇型 2.高甘油三脂型 3.混合型 4.低高密度脂蛋白型 99.不详 呼吸 系统 B1C1 慢性支气管炎 ___年___月B1C2 哮喘 ___年___月B1C3 慢阻肺 COPD ___年___月B1C4 肺结核 ___年___月 消化 系统 B1D1 慢性胃炎 ___年___月B1D2 慢性肠炎 ___年___月B1D3 肠息肉 ___年___月B1D4 慢性肝炎 ___年___月B1D5 脂肪肝 ___年___月B1D6 肝硬化 ___年___月B1D7 血吸虫病 ___年___月 泌尿 系统 B1E1 慢性肾病 ___年___月B1E2 肾结石 ___年___月B1E3 肾囊肿 ___年___月B1E4:其他_年___月 恶性 肿瘤 B1F1:年___月B1F2:年___月B1F3:年___月 其他 疾病 B1G1:帕金森病 ___年___月B1G2: 阿尔茨海默病 (老年痴呆症) ___年___月B1G3:抑郁症 ___年___月B1G4:精神分裂症 ___年___月B1G5: ___年___月5疾病 类别 疾病名称 患有该病? (1.是2.否) 首次诊断 时间 亲属是否患 有该病 (1.是2.否) 患病家属人数 女儿 儿子 兄弟 姐妹 父亲母亲B1G6: ___年___月 第三部分个人生活习惯 C1. 您是否曾经每天至少一支烟、连续吸烟