PDF《社区居民健康调查个人问卷》

6 个月以上? 1……是→ C2. 您几岁开始每天至少吸一支烟?岁C3. 在您经常吸烟时,一般每天吸多少支烟?支/天C4. 您现在经常吸烟吗? 2……否2…否→ C5. 您几岁停止吸烟?岁(跳至 C16) (跳至 C16) 1…是→ C6.您平均每月购买卷烟花费_____元? C7. 每月购买卷烟的花费占您个人月收入的____%? C8. 最近购买卷烟时,您感觉价格是否上涨? 1.是2.否3.不清楚 C9. 您平常吸的卷烟多少钱一包?_____元/包C10.卷烟价格上涨到多少钱一包,您会减少吸烟量? 1.___元/包2.不考虑 C11.卷烟价格上涨到多少钱一包, 您会考虑更换品牌?1.___元/包2.不考虑 C12.卷烟价格上涨到多少钱一包,您会考虑戒烟? 1.___元/包2.不考虑 C13. 过去一年里,您有没有为了尝试戒烟而停止吸烟达

24 小时或更久? 1…是→ C14. 这样尝试有 _____ 次? 2…否 (跳至 C16) C15. 最长一次停止吸烟多久? ______C151…天C152…周C153…月C16. 过去一年中,家中是否有人当您在场时吸烟?1…是,____小时/天2…否C17. 过去一年中,工作时是否有人当您在场时吸烟?1…是,____小时/天2…否D1. 您是否曾经每周至少

3 次、连续喝酒

6 个月以上? 1…是→ D2. 您几岁开始经常喝酒?岁D3. 您过去

12 个月内经常喝酒吗? 1..是→ D4. 过去

12 个月的多数时间里(若已戒酒,请问在您饮酒期间)您大约每周喝酒 ____次? D5. 过去

12 个月每周喝下列酒各几两(若已戒酒,请问在饮酒期间通常每周的 饮酒量)?这样喝酒每年有几个月? 2…否 (跳至 E1) 2…否 (跳D6) 1…黄酒或米酒 D5A1 两/周D5B1 月2…啤酒 D5A2 瓶/周D5B2 月3…白酒 D5A3 两/周D5B3 月4…葡萄酒 D5A4 两/周D5B4 月D6. 您几岁停止经常喝酒?岁E1. 您是否曾经每周至少

3 次、连续喝茶

6 个月以上? 1…是→ E2. 您几岁开始经常喝茶?岁E3. 您现在还经常喝茶吗?

6 2…否 (跳至 F1) 1…是→ 2…否(跳至 E41) E4. 您目前主要喝哪种茶?(选一种) 1…绿茶 4…红茶绿茶用量差不多 2…红茶 5…清茶绿茶用量差不多 3…清茶(乌龙茶)6…清茶红茶用量差不多 88…其他 E41. 您几岁开始不经常喝茶?岁E42. 您本人喝茶期间通常每月喝几两茶叶?两 请您根据近一个月实际情况,回答下列问题: F1. 近一个月,晚上睡觉通常是时分 F2. 近一个月,每晚人睡通常需分钟 F3. 近一个月,通常早上时分起床 F4. 近一个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间) 对下列问题请用 √ 号划出一个最合适的答案: F5.近一个月,因下列情况影响睡眠而烦恼: F51. 入睡困难 (30 分钟内不能入睡) 1…无2…<

1 次/ 周3…1~

2 次/ 周4…R3 次/周F52. 夜间易醒或早醒 1…无2…<

1 次/ 周3…1~

2 次/ 周4…R3 次/周F53. 夜间去厕所 1…无2…<

1 次/ 周3…1~

2 次/ 周4…R3 次/周F54. 呼吸不畅 1…无2…<

1 次/ 周3…1~

2 次/ 周4…R3 次/周F55.咳嗽或鼾声高 1…无2…<

1 次/ 周3…1~

2 次/ 周4…R3 次/周F56. 感觉冷 1…无2…<

1 次/ 周3…1~

2 次/ 周4…R3 次/周F57. 感觉热 1…无2…<

1 次/ 周3…1~

2 次/ 周4…R3 次/周F58. 做恶梦 1…无2…<

1 次/ ........