PDF《沪松府规„2019‟ 1 号》

2、 政府其他部门、社会组织 是指团委、妇联、残联和慈 善基金会等部门. 申请人 姓名 申请对 象类别 低保 低收入 因病支出型贫困家庭 孤儿 特殊救济人员 烈士子女 其他特殊困难家庭 疾病 名称 医疗费起始日期 基本医疗保险状况 有无基本保险或补充保险情况 本次医疗费用总金额 元 本年累计医疗费用总金额 元 其中 医保统筹额 元其中 医保统筹额 元 个人自负额 元 个人自负额 元 个人自费额 元 个人自费额 元 制度性互助保障额 元 制度性互助保障额 元 商业保险 元 商业保险 元 救助情况 本次市级医疗救助金额 元 本年累计市级 医疗救助金额 元 本次政府其他部门、 社会组织助学款 元 本年累计政府其他部门、 社会组织助学款 元 本次区综合救助金额 元 本年累计区综合救助金额 元 其中 自负医疗费用 救助金额 元 其中 自负医疗费用 救助金额 元 自费医疗费用 救助金额 元 自费医疗费用 救助金额 元 助学金额 元 助学金额 元 审批意见 符合沪松府[201 ] 号 文件规定,同意本次救助金 额为: 元. 其中: 市承担 % 元, 区承担 % 元, 镇承担 % 元. 经办人: 年月日镇(街道、开发区) 社会救助机构初审意见 审核人: 年月日镇(街道、开发区)政府(办 事处、管委会)审批意见 审批人: 年月日-11 - 附件

4 镇(街道、开发区) 编号: 注:

1、此《申请审批表》仅限其他特殊困难家庭填写;

2、申请救助须提供以下材 料: (1) 《申请审批表》 ;

(2)区精神卫生中心诊疗意见书原件和复印件;

(3)患者 身份证及户口簿原件和复印件.

3、申请材料一式五份,审批后分别由患者家属、居 (村)委会、派出所、社会救助机构和区精神卫生中心留存. 姓名 性别 年龄 身份证号 住址 家庭 主要 成员 基本 情况 成员姓名 与患者关系 年龄 工作单位 收入情况 发病 时间 及 目前 情况 家庭 困难 状况 申请人签名: 申请日期: 年月日居(村) 委会 意见 签名: (公章) 年月日派出所 意见 签名: (公章) 年月日镇(街道、开 发区) 社会救 助机构 审核 意见 签名: (公章) 年月日镇(街道、开发 区)政府 (办事 处、管委 会)审批 意见 签名: (公章) 年月日-12 - 抄送:区委办公室、区人大常委会办公室、区政协办公室,区监委, 区法院、区检察院,区群团. 上海市松江区人民政府办公室

2019 年1月10 日印发 ........