PDF《患者信息》

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com 877-ATHLETICO(284-5384) 8/4/2018 患者信息 日期 正式姓名 (名) (姓) (中间名) 首选姓名或别名 在保险中列出的性别 婚姻状况: 已婚 离婚 单身 寡妇/鳏夫 手机号码 如果您希望收到提醒会面的文本信息, 请在此处打勾 首选的通信方式 (圈注一个): 电子邮件 家庭电话 白天电话 手机 你的主要语言是什么? 你有权免费请翻译.如果您需要这些服务, 请通知您的临床医生或办公室协调员. 雇主姓名 雇主电话 雇主总部地址 (市/州) 你是怎么听说 Athletico 的?(请在下面圈注一个) ・ 广告 ・ 互联网 ・ Athletico 网站 ・ 学校 ・ 俱乐部体育 ・ 表演艺术 ・ 保险 ・ 专业运动队 ・ 比赛 ・ 耐力训练组 ・ Athletico 地点/标牌 ・ 医师推荐 ・ 其他 请标明姓名/机构名称: 同意通过电子邮件通信 我同意 Athletico 通过以下电子邮件地址联系我: 同意口头交流 我同意下列人士接受口头沟通, 用以支付我治疗服务的账单和沟通付款信息.我知道, 这并非授权披露我的书面健康信息. 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 我知道 Athletico 人员可以拨打我的家庭电话号码或其他备用号码, 并留语音留言或个人留言,用以提醒预约, 保险或帐单项目.我还授权在语音留言、留言 机或短信中公开预约信息, 并了解这些通信形式存在一定程度的隐私泄露风险. 紧急联系信息 紧急情况下联系人: 姓名 电话号码 关系 医生信息 介绍医生 电话 地址 下一次医生预约: 日期_时间_ 您有主要的保健医生吗? 有 没有 如果有, 是否希望我们将信函副本发送给您的主要的保健医生?请填写: 主要的保健医生 电话 地址 Mandarin 8/4/2018 患者信息 日期 正式姓名 (名) (姓) (中间名) 首选姓名或别名 在保险中列出的性别 婚姻状况: 已婚 离婚 单身 寡妇/鳏夫 手机号码 如果您希望收到提醒会面的文本信息, 请在此处打勾 首选的通信方式 (圈注一个): 电子邮件 家庭电话 白天电话 手机 你的主要语言是什么? 你有权免费请翻译.如果您需要这些服务, 请通知您的临床医生或办公室协调员. 雇主姓名 雇主电话 雇主总部地址 (市/州) 你是怎么听说 Athletico 的?(请在下面圈注一个) ・ 广告 ・ 互联网 ・ Athletico 网站 ・ 学校 ・ 俱乐部体育 ・ 表演艺术 ・ 保险 ・ 专业运动队 ・ 比赛 ・ 耐力训练组 ・ Athletico 地点/标牌 ・ 医师推荐 ・ 其他 请标明姓名/机构名称: 同意通过电子邮件通信 我同意 Athletico 通过以下电子邮件地址联系我: 同意口头交流 我同意下列人士接受口头沟通, 用以支付我治疗服务的账单和沟通付款信息.我知道, 这并非授权披露我的书面健康信息. 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 我知道 Athletico 人员可以拨打我的家庭电话号码或其他备用号码, 并留语音留言或个人留言,用以提醒预约, 保险或帐单项目.我还授权在语音留言、留言 机或短信中公开预约信息, 并了解这些通信形式存在一定程度的隐私泄露风险. 紧急联系信息 紧急情况下联系人: 姓名 电话号码 关系 医生信息 介绍医生 电话 地址 下一次医生预约: 日期_时间_ 您有主要的保健医生吗? 有 没有 如果有, 是否希望我们将信函副本发送给您的主要的保健医生?请填写: 主要的保健医生 电话 地址 Mandarin 8/4/2018 患者信息 日期 正式姓名 (名) (姓) (中间名) 首选姓名或别名 在保险中列出的性别 婚姻状况: 已婚 离婚 单身 寡妇/鳏夫 手机号码 如果您希望收到提醒会面的文本信息, 请在此处打勾 首选的通信方式 (圈注一个): 电子邮件 家庭电话 白天电话 手机 你的主要语言是什么? 你有权免费请翻译.如果您需要这些服务, 请通知您的临床医生或办公室协调员. 雇主姓名 雇主电话 雇主总部地址 (市/州) 你是怎么听说 Athletico 的?(请在下面圈注一个) ・ 广告 ・ 互联网 ・ Athletico 网站 ・ 学校 ・ 俱乐部体育 ・ 表演艺术 ・ 保险 ・ 专业运动队 ・ 比赛 ・ 耐力训练组 ・ Athletico 地点/标牌 ・ 医师推荐 ・ 其他 请标明姓名/机构名称: 同意通过电子邮件通信 我同意 Athletico 通过以下电子邮件地址联系我: 同意口头交流 我同意下列人士接受口头沟通, 用以支付我治疗服务的账单和沟通付款信息.我知道, 这并非授权披露我的书面健康信息. 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 我知道 Athletico 人员可以拨打我的家庭电话号码或其他备用号码, 并留语音留言或个人留言,用以提醒预约, 保险或帐单项目.我还授权在语音留言、留言 机或短信中公开预约信息, 并了解这些通信形式存在一定程度的隐私泄露风险. 紧急联系信息 紧急情况下联系人: 姓名 电话号码 关系 医生信息 介绍医生 电话 地址 下一次医生预约: 日期_时间_ 您有主要的保健医生吗? 有 没有 如果有, 是否希望我们将信函副本发送给您的主要的保健医生?请填写: 主要的保健医生 电话 地址 Mandarin 8/4/2018 患者信息 日期 正式姓名 (名) (姓) (中间名) 首选姓名或别名 在保险中列出的性别 婚姻状况: 已婚 离婚 单身 寡妇/鳏夫 手机号码 如果您希望收到提醒会面的文本信息, 请在此处打勾 首选的通信方式 (圈注一个): 电子邮件 家庭电话 白天电话 手机 你的主要语言是什么? 你有权免费请翻译.如果您需要这些服务, 请通知您的临床医生或办公室协调员. 雇主姓名 雇主电话 雇主总部地址 (市/州) 你是怎么听说 Athletico 的?(请在下面圈注一个) ・ 广告 ・ 互联网 ・ Athletico 网站 ・ 学校 ・ 俱乐部体育 ・ 表演艺术 ・ 保险 ・ 专业运动队 ・ 比赛 ・ 耐力训练组 ・ Athletico 地点/标牌 ・ 医师推荐 ・ 其他 请标明姓名/机构名称: 同意通过电子邮件通信 我同意 Athletico 通过以下电子邮件地址联系我: 同意口头交流 我同意下列人士接受口头沟通, 用以支付我治疗服务的账单和沟通付款信息.我知道, 这并非授权披露我的书面健康信息. 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 我知道 Athletico 人员可以拨打我的家庭电话号码或其他备用号码, 并留语音留言或个人留言,用以提醒预约, 保险或帐单项目.我还授权在语音留言、留言 机或短信中公开预约信息, 并了解这些通信形式存在一定程度的隐私泄露风险. 紧急联系信息 紧急情况下联系人: 姓名 电话号码 关系 医生信息 介绍医生 电话 地址 下一次医生预约: 日期_时间_ 您有主要的保健医生吗? 有 没有 如果有, 是否希望我们将信函副本发送给您的主要的保健医生?请填写: 主要的保健医生 电话 地址 If you have any questions, please contact the Athletico Corporate office: