PDF《患者信息》

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60523 | tel: 630.575.6200 | 1.877.ATHLETICO | email: [email protected] 8/4/2018 患者信息 日期 正式姓名 (名) (姓) (中间名) 首选姓名或别名 在保险中列出的性别 婚姻状况: 已婚 离婚 单身 寡妇/鳏夫 手机号码 如果您希望收到提醒会面的文本信息, 请在此处打勾 首选的通信方式 (圈注一个): 电子邮件 家庭电话 白天电话 手机 你的主要语言是什么? 你有权免费请翻译.如果您需要这些服务, 请通知您的临床医生或办公室协调员. 雇主姓名 雇主电话 雇主总部地址 (市/州) 你是怎么听说 Athletico 的?(请在下面圈注一个) ・ 广告 ・ 互联网 ・ Athletico 网站 ・ 学校 ・ 俱乐部体育 ・ 表演艺术 ・ 保险 ・ 专业运动队 ・ 比赛 ・ 耐力训练组 ・ Athletico 地点/标牌 ・ 医师推荐 ・ 其他 请标明姓名/机构名称: 同意通过电子邮件通信 我同意 Athletico 通过以下电子邮件地址联系我: 同意口头交流 我同意下列人士接受口头沟通, 用以支付我治疗服务的账单和沟通付款信息.我知道, 这并非授权披露我的书面健康信息. 姓名 关系 姓名 关系 姓名 关系 我知道 Athletico 人员可以拨打我的家庭电话号码或其他备用号码, 并留语音留言或个人留言,用以提醒预约, 保险或帐单项目.我还授权在语音留言、留言 机或短信中公开预约信息, 并了解这些通信形式存在一定程度的隐私泄露风险. 紧急联系信息 紧急情况下联系人: 姓名 电话号码 关系 医生信息 介绍医生 电话 地址 下一次医生预约: 日期_时间_ 您有主要的保健医生吗? 有 没有 如果有, 是否希望我们将信函副本发送给您的主要的保健医生?请填写: 主要的保健医生 电话 地址 Mandarin 患者信息 athletico.com 877-ATHLETICO(284-5384) If you have any questions, please contact the Athletico Corporate office:

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60523 | tel: 630.575.6200 | 1.877.ATHLETICO | email: [email protected] 保险 您是否与您的保险公司核实了你的理疗福利? 有 没有 您是否在这个日历年内接受过身体/职业理疗吗? 有 没有 在这个日历年中您接收过多少次疗程?(包括脊椎矫正) 汽车事故 这是车祸吗? 是 不是 车祸的日期 车祸发生在哪个城市和州?这是法律诉讼吗? 是 不是 律师姓名/事务所名称 律师电话 工伤赔偿 这是被批准的工伤赔偿吗? 是 不是 受伤的日期 受伤发生在哪个城市和州?工作职称 律师姓名/事务所名称_律师电话 * 请确保在上一页填写雇主信息. 其他医疗信息 您怀孕了吗?如果是, 有多少周?你经历过妊娠相关的疼痛吗? 您抽烟吗? 是的 从来不 戒烟 如果是, 多少包/天?多少年?如果戒烟, 从什么时候开始? 您喝酒吗? 是 没有 每星期喝几瓶: 盆腔健康问题 如果您遇到下面列出的任何问题, 请在下面的方框中打勾, 您的治疗师可能会与您讨论可能的治疗方案.你有盆腔疾病的病史 (如尿急/压 力失禁, 盆底沉重, 骨盆/膀胱或腹痛, 不规则的排便) 吗?是的 药物 请提供您目前服用的所有药物、维生素、补品和非处方药物的名称.如果您需要,我们可以提供一份详细名单的复印件. 药物名称 多少 (药量) 用药频率 怎么服用(圈注一种) 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 休闲活动/锻炼常规 您当前的锻炼程度是什么?(圈注以下一种) 久坐 轻微活动 中度活动 经常活动 非常积极活动 你一般每周要做多少天的健身活动? Athletico 符合适用的民权法, 不会因种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别而歧视任何人. 如果您有任何问题, 请联系 Athletico 公司办公室: 保险 您是否与您的保险公司核实了你的理疗福利? 有 没有 您是否在这个日历年内接受过身体/职业理疗吗? 有 没有 在这个日历年中您接收过多少次疗程?(包括脊椎矫正) 汽车事故 这是车祸吗? 是 不是 车祸的日期 车祸发生在哪个城市和州?这是法律诉讼吗? 是 不是 律师姓名/事务所名称 律师电话 工伤赔偿 这是被批准的工伤赔偿吗? 是 不是 受伤的日期 受伤发生在哪个城市和州?工作职称 律师姓名/事务所名称_律师电话 * 请确保在上一页填写雇主信息. 其他医疗信息 您怀孕了吗?如果是, 有多少周?你经历过妊娠相关的疼痛吗? 您抽烟吗? 是的 从来不 戒烟 如果是, 多少包/天?多少年?如果戒烟, 从什么时候开始? 您喝酒吗? 是 没有 每星期喝几瓶: 盆腔健康问题 如果您遇到下面列出的任何问题, 请在下面的方框中打勾, 您的治疗师可能会与您讨论可能的治疗方案.你有盆腔疾病的病史 (如尿急/压 力失禁, 盆底沉重, 骨盆/膀胱或腹痛, 不规则的排便) 吗?是的 药物 请提供您目前服用的所有药物、维生素、补品和非处方药物的名称.如果您需要,我们可以提供一份详细名单的复印件. 药物名称 多少 (药量) 用药频率 怎么服用(圈注一种) 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 药膏 药片 滴 贴剂 注射 吸入器 休闲活动/锻炼常规 您当前的锻炼程度是什么?(圈注以下一种) 久坐 轻微活动 中度活动 经常活动 非常积极活动 你一般每周要做多少天的健身活动? Athletico 符合适用的民权法, 不会因种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别而歧视任何人. 如果您有任何问题, 请联系 Athletico 公司办公室: