PDF《上海市中医医术确有专长人员医师资格考核报名信息表》

上海市中医医术确有专长人员医师资格考核报名信息表 (《中医药法》施行前从事中医医术实践活动满五年的人员) 报名序号: 基本信息 姓名 性别 年龄 身份证号码 联系方式 申报中医技术类型 内服方药 外治技术 内服方药为主,外治技术为辅 外治技术为主,内服方药为辅 治疗中医病证范围 (专科或专病) 提交材料目录 1.

《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申 请表》原件

1 份,包括下列材料: 资料是否齐全 页码 1.1 申请人本人有效身份证明复印件

1 份有无1.2 推荐医师一有效身份证明复印件

1 份有无1.3 推荐医师一《医师资格证书》复印件

1 份有无1.4 推荐医师一《医师执业证书》复印件

1 份有无1.5 推荐医师一职称证书复印件

1 份有无1.6 推荐医师一推荐承诺书原件

1 份有无1.7 推荐医师二有效身份证明复印件

1 份有无1.8 推荐医师二《医师资格证书》复印件

1 份有无1.9 推荐医师二《医师执业证书》复印件

1 份有无1.10 推荐医师二职称证书复印件

1 份有无1.11 推荐医师二推荐承诺书原件

1 份有无1.12 医术渊源的相关证明材料

1 份有无1.13 回顾性中医医术实践资料

5 例有无1.14 中医医术专长综述证明资料

1 份有无2.长期临床实践所在区卫生行政部门或居(村)委会出具的从 事中医医术实践活动满五年证明,或者至少十名本市患者的 推荐证明 有无3.中医医术实践记录(近5年的医术实践记录,需提供患者真 实姓名、治疗时间、治疗疾病、方法等) 有无4.常用中医信息表(申报中医技术类型中涉及内服方药的,需 提供) 有无本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果. 申请人签名(指印): 年月日填表说明 1.本表格由申请人连同报名材料一并提交, 基本信息 由申请人填 写, 报名序号 及 提交材料目录 由区卫生行政部门审核后填写. 2.报名序号编号规则为: 第1-4 位为年度代码, 第5位为考核分类代 码(师承学习类为 S ,多年实践类为 D ) ,6-8 位为区行政区划代码, 9-11 位为报名序号.一人一号.例 2018S104005 ,

2018 为年度代码, S 为师承学习分类代码,

104 为徐汇区行政区划代码,

005 为第

5 位申请人的报名序号. 中医医术确有专长人员(多年实践人员) 医师资格考核申请表 姓名 性别 照片出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 (附复印件) 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年月医术专长 近五年 服务人数 学习途径 自学 家传 跟师 自创 医术渊源 (相关证明资料以附件形式附后) 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 (相关证明资料以附件形式附后) 回顾性中医医术实践资料

5 例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后) 本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果. 本人签字: 日期: 年月日推荐材料 一推荐医师基本情况姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 (附复印件) 医师资格证书 编码 (附复印件) 医师执业证书 编码 (附复印件) 职称证书编码 (附复印件) 工作单位 推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确. 推荐医师签字: 年月日推荐材料 二推荐医师基本情况姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 (附复印件) 医师资格证书 编码 (附复印件) 医师执业证书 编码 (附复印件) 职称证书编码 (附复印件) 工作单位 推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确. 推荐医师签字: 年月日区级卫生行政 部门意见 (初审意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年月日市级卫生行政 部门意见 (审核意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年月日填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师 资格考核时使用. 2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清 楚. 3.第1-2 页由申请人填写,第3-4 页由推荐医师填写,第5页由各级卫生行政部门(中医药主管部门)填写. 4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写. 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片. 6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历. 7.工作单位:没有工作单位者,填 无 . 8.医术实践地点:应具体到上海市 XX 区XX 街道(乡、镇) . 9.医术专长: 应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范 围. (1) 医术专长 填写内容为: **中医药技术方法治疗**疾病 (或**专科) . 中医药技术方法 指内服方药和外治技术,原则上 申报 中医药技术方法 不超过