PDF《美商安达产物保险股份有限公司》

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8 号10 楼,客服专线:0800-339-899 美商安达产物保险股份有限公司 保险金申请书 请详阅背面各给付项目应检附之申请文件,并请务必检附齐全,俾以尽速完成您的理赔申请程序! 保单号码要保人/单位 事故人被保险人身份证字号 出生年月日 年月日与主被保险人关系 本人配偶子女 目前职业工作内容: 连络地址永久地址E-mail 连络电话(日) (夜) (手机) 投保其他保险公司名称 投保日期 保险金额 申请项目 (个人保险) (团体保险) 身故保险金 残废保险金 医疗保险金(住院日额;

急诊>6 小时或住院;

医院门/急诊/住院手术) 癌症(初罹、特定、外科手术)保险金 重大(特定)疾病保险金 其他 旅行平安保险医疗保险金(海外突发疾病、伤害医疗) 旅行平安保险重大烧烫伤保险金 事故时间: 年月日午时分地点: 发生原因、经过及诊断: 检警单位 处理情形 单位名称:

电话: 处理员警: 地址: 求诊医院/诊所 (请依求诊顺序填写)

1、 医院/诊所

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2、 医院/诊所

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3 、 医院/诊所

电话: 给付方式 邮寄支票 汇款(说明:采汇款者,请附汇款帐号资料影本或正楷填妥下列资料) 行库名称 分(支)行库名称 帐号户名*除身故保险金之受益人外,其余各项保险金之受益人均为被保险人(事故人)本人.

*若受益人年龄不足七足岁且无帐户则改附法定代理人之帐户、户口名簿影本或户籍誊本. 被保险人(受益人)同意於理赔目的及法令许可的围内,本公司得依个人资料保护法之相关规定对该本人之个人资料为L 集、电脑处理、国际传递及利用之权利,并将前开资料转送中华民国人寿保险商业同业公会、中华民国产物保险商业同业 公会、财团法人保险犯罪防制中心、关贸网路(股)公司及财团法人保险事业发展中心建立电脑连线资料. 保险金受益人: 身份证号码:(非身故件之受益人为事故人本人) 本人确认已收受贵公司提供之 「产险业履行个人资料保护法告 知义务内容」 . 法定代理人/监护人: 身份证号码:中华民国 年月日保经代公司受理栏 业代姓名: E-mail: 行动

电话: 受理编号(流水号) 安达产险 理赔部 受理日期与案号 盖章盖章1. 医院医师诊断证明书 2. 身分证正反面(影印本) 3. 若保险金以汇款方式者, 请附上存摺帐号影印本 4.保险金申请书请签名盖章 申请保险金应检附文件(摘要如下,详请参阅保单条款规定) 申请项目 应备文件 身故残废医疗保险金 癌症保险 重大 特定 疾病 骨折 津贴 (BB) 旅行平安保险 日额急诊手术初罹 (特定) 身故外科 手术 伤害医疗海外突 发疾病 重大烧 烫伤 保险金申请书 保险单 死亡诊断书或 相验铺逯っ魇 除户证明文件 身故受益人身分证明 被保险人(事故人)身分证 正反面影本(注1) 残废(或烧烫伤)诊断证明书 意外事故证明文件 X 光片 详细医师诊断书 同意查询声明书(注2) 病理检查/组织报告(注3) 被保险人有效护照影本 医院费用收 备注1.有关医疗保险金之申请,必须另附上被保险人(事故人)之身分证正、反面影本. 2.「同意查询声明」因医院或其他单位查询所需,为快速理赔作业,请填写被保险人(即事故人)相关资料,并由被 保险人(死亡件为身故受益人)签名及盖章,倘被保险人(或身故受益人)系未成年者,则需再由法定代理人签名 盖章,并检附关系证明文件. 3.首次因恶性肿瘤、恶性疾病申请医疗保险金,必须另附上病理组织报告或检验报告. 4.本理赔申请需待保单条款规定之相关文件齐全后再予核办. 5.请於事故发生日起