PDF《自愿性与强制性之间》

自愿性与强制性之间 ― ― ―中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析 顾昕方黎明 Abstract : This is a study of cooperative medical schemes ( CMSs) operating in rural China from the perspective of institutional embeddedness .

As a kind of community-based health micro-insurance scheme , CMSs often suffer from financial vulnerability due to its small scale of risk pooling . CMSs operated relatively successfully during the pre-reform era as the institutional environment in which they were embedded were favorable . Under the planned economy and tough social control , adverse selection and provider-induced over-provision of healthcare were non-existent . During the market transition , CMSs encounter with so severe problem of adverse selection that they lose attractiveness to most of rural residents ,and they are further sabotaged by bad governance . At the same time , healthcare providers , driven by marketization , have no longer had incentive to curtail cost increase . Chinese CMSs are at a crossroad, either developing towards a state-run voluntary health insurance scheme or maintaining its community - based nature but receiving strong support from the government . 当前 ,我国绝大多数农村居民没有医疗保障, 他们不得不为所需的医疗服务自掏腰包 .这种非常传 统的、同时也是高度市场化的模式 ,不仅导致我国卫生筹资体制呈现高度不公平性( 参见 WHO ,

2000 :

152 - 155) , ① 而且直接或间接地导致了农村医疗服务体系的运转不良,致使疾病开始成为农村贫困的重 要因素之一( 刘远立、饶克勤、 胡善联 ,2002b) .为农民建立医疗保障 ,是我国实现经济社会协调发展所 面临的最严峻挑战之一. 合作医疗是中国农村的基本医疗保障制度之一,但这一制度正面临着生存和发展的危机 .在20 世纪60 -70 年代,合作医疗曾惠及多数农村居民 ,被世界卫生组织和世界银行誉为 以最少投入获得了最 大健康收益 的 中国模式 ( 世界银行,

1993 :

210 -211) .然而 ,改革开放之后, 合作医疗制度迅速衰落, 仅在少数地区得以残存.长期以来 ,政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段 .但是,这一努力却没有取得什么效果 ,合作医疗的覆盖面始终较低( 如图

1 所示) .到90 年代后期, 以行政 村为基数 ,合作医疗的覆盖面依然在低位起伏.到1998 年, 全国仅有

6 .

6 % 的农村居民为合作医疗所 覆盖 . ②

2003 年1月, 中国政府再次推出了建立 新型农村合作医疗 的政策 ,提出了到

2010 年在全国普及 的目标 .2004 年春, 中国政府提出了以城乡统筹发展、经济社会统筹发展为核心的新发展观 .在这样 的大背景下,农村合作医疗制度的重建问题也开始引起各级政府的重视. 但是, 作为一种医疗保障制度, 合作医疗究竟好不好? 它本身是否具有可持续性发展的制度基础? 事实上 ,合作医疗覆盖率每次的骤然上升 , 都是政府动员的结果, 但是政府动员的效果来得快 ,去得也 快.合作医疗为什么会随着政府政治意愿的起伏而起伏? 合作医疗究竟在何种制度环境架构中才能实

1 ① ② 参见

1998 年第二次国家卫生服 务总调查 分析报告 , 全文可 以下载 于卫 生部网 站http:www . moh. gov . cn statistics ronhs98 index . htm 世界卫生组织

2000 年发表的《世界卫生报告》中对

191 个成员国医疗卫生体制的绩 效进行了评估 . 中 国整体绩效排名