PDF《·职业病临床与中毒救治·》

二、职业接触史 患者1978年1月至1981年10月在某村水泥厂烧窑车 间从事水泥配料、搅拌工作,工龄3.7年;

主要生产原料为岩 石、煤渣、铁矿石.工作期间无任何职业防护措施,仅戴普通 万方数据 主堡董塑里生墼些疸盘查!Q!!至!旦笙!i鲞箜!塑堡堕!!!生旦!gQ!!业望堡!!竺!坠:! 纱布口罩,1个月更换1次.每天平均工作时间在8 h以上,1 周工作7 d.工作期间和离岗后未做过任何健康检查,该厂亦 未做过工作场所粉尘浓度检测.1981年1 1月至今在该村务 农.该厂为乡镇企业,1975年建厂,1981年10月停产解散. 接尘工人均为农民工,约160人,其中1名工友于1985年死 于肺部疾病(40余岁,外地就医死亡,具体死因不详),另1 名工友(59岁)2000年死于肺癌,均为水泥搅拌、配料工,工 龄均为5年.因患者一般情况较前差,家属提出尘肺病复诊. 图4 2016年1月12日患者高仟伏x线后前位胸片 A:右上肺团块影,边缘呈分叶和毛刺状,肿块外缘与侧胸壁相 连,支气管狭窄闭塞;

B:右肺肿块有多数金属粒子影,胸膜下结节;

c:右肺肿块周围多发结节影、大小不等 图5 2016年1月12日患者胸部CT横轴位平扫肺窗和纵隔窗

63 图6肿物切除枋、书尘斑病理图HEx40

三、职业病诊断 根据GBZ 70―2009《尘肺病诊断标准》,此次复诊的胸部 CT片、首次诊断的胸部x线片,收集历次住院病历、影像学 资料,结合临床表现和辅助检查,排除其他疾病,参考患者的 自述和病理检查结果,由5名具有高级职称尘肺病诊断医师 (包括1名病理主任医师)集体讨论诊断.最终职业病诊断为 水泥尘肺I期;

中度阻塞l生通气功能障碍.与首次诊断(2012 年9月)结果相同.

四、讨论 本例从事水泥配料、搅拌工作3.7年,均未参加过任何 职业健康检查,水泥厂解散后务农,直至2012年4月因咳 嗽、咳痰等症状住院治疗,经手术后病理确诊为肺腺癌.患者 随后申请职业病诊断,经自治区职业病诊断机构诊断为水泥 尘肺I期.肺腺癌术后经化疗、放疗及介入治疗,病情仍进 展,于2016年1月患者提出复诊.观察患者历次住院胸部x 线片、CT片、首次尘肺病诊断片及此次复诊胸部CT片等系 列资料,提示右肺肿块位于原肿瘤手术区,其团块增大进展 达5.9 emx3.6 em,并右肺多发结节影,追踪观察部分较前增 大,提示肺转移,左肺未见类似结节影.根据肿块出现的时 间、分布特征和影像学表现,可排除尘性块状纤维化的大阴 影和尘肺圆形小阴影的可能.本例x线表现两下肺以不规则 小阴影…S'

为主,伴有少量密度较低、形态不整、边缘不清的 p 型圆形小阴影,随访3年两肺小阴影数量无明显增多,其 表现与文献【1_3报道I期水泥尘肺相符,并与术后病理观察结 果基本吻合.病理观察右肺上叶肿物切除标本为肺腺癌与尘 性病变相混杂,尘性病变以尘斑伴灶周气肿为主,与文献报 道M的I期水泥尘肺病理特征相符,病理检查亦进一步排除 尘性块状纤维化病灶.从临床治疗经过,亦可以判断肺部占 位及结节以癌性病灶为主.根据职业史、历次胸片、CT动态 观察、临床资料、病理观察,此次职业病诊断维持首次水泥尘 肺I期的诊断. 长期以来我国尘肺病的诊断是在可靠的生产性粉尘接 触史的基础上,以X线高仟伏后前位胸片为主要依据,结合 现场职业卫生学、尘肺流行病学调查和职业健康监护资料, 参考临床表现和实验室检查,排除其他类似肺部疾病后确 立.对于疑难、缺乏系列胸片、职业史不可靠和无现场职业卫 生学资料的病例,需要尽可能地收集各组资料,综合分析做 出诊断,诊断信息越丰富,尘肺病诊断越准确.在尘肺病诊断 万方数据 主堡重塑里生墼些堑苤查!Q!!至!旦箜!!鲞箜!塑鱼!垫!!里!生gQ!!翌里堡!!些!Q!!:!!!:!i!堕!:! 过程中,除必须的职业卫生资料、相关的临床资料外,应高度 重视患者既往因肿瘤、支气管扩张、结核等肺部疾病而行支 气管镜活检、肺穿刺活检及手术治疗标本的病理切片,请有 尘肺病诊断经验的病理医师会诊阅片,必要时可行支气管肺 活检术[7】.此类肺部标本的类型、取材多不符合GBZ 25―2014 《职业性尘肺病的病理诊断标准》的要求,但其观察到的尘性 病变对解释影像学改变具有辅助支持的作用,可作为诊断和 鉴别诊断的重要参考依据,但此病理切片未发现尘性病变也 不能作为排除尘肺病的依据.尘肺病的病理诊断标准作为诊 断尘肺病的两个标准之一,在日常诊断工作中应高度重视其 在尘肺病诊断中的作用.因此,为提高尘肺病诊断的正确性, 应根据循证医学的原则做好鉴别诊断. 本例脱尘31年后诊断水泥尘肺I期,由于从未做过任 何职业健康检查,难以确定患水泥尘肺的确切时间.国家相 关法规规定对接触职业危害因素的劳动者进行职业健康检 查,监护粉尘作业人员离岗后尘肺的发生和尘肺病的病情进 展,并强调对退休、离岗、换岗的劳动者、用人单位应提供离 岗后医学追踪观察,以尽早发现劳动者与职业危害因素接触 有关的健康危害、职业禁忌证或职业病,而采取积极的防治 措施,以延缓疾病的进展,保护劳动者的健康,显得十分重要. 参考文献 [1】黄瑞田,范思慧.102例水泥包装工人胸部x线分析[J].冶金劳动 卫生,1982,8(4):197―199. [2]张煌保,樊英华,高云林,等.水泥尘肺调查及其x线形态学分 析[J].中国职业医学杂志,1984,11(5):25―26. [3]毛丽君,史志澄,李树强.水泥尘肺病例特点分析叨.中国职业医 学,2014,41(6):670―673. 【4]卫生部食品安全综合协调与卫生监督局.尘肺病[M】.北京:化学 工业出版社,2010:159―160. [5]张绪琴,郭晓华,周彦坤,等.接触水泥粉尘工人尸检病理研究 [J].中华劳动卫生职业病杂志,1992,10(3):140―143. [6]张绪琴,郭晓华,孙文军,等.水泥生料生产工人肺脏的病理研究 [J].中国工业医学杂志,1994,7(2):72―74. [7]毛翎,周泽深,施瑾,等.经支气管活检技术在尘肺病诊断中的应 用[J]中华劳动卫生职业病杂志,2012,30(4):301―304. (收稿日期:2016.01―06) (本文编辑:孙淑苍) 6项国家职业卫生标准发布通告 ・通告・ 2016年8月24日,国家卫生与计划生育委员会通告发布(国卫通[2016]14号)《职业性急性丙烯腈中毒的诊断》等6项强 制性国家职业卫生标准,其编号和名称分别为: 1.GBZ 13―2016职业性急性丙烯腈中毒的诊断(代替GBZ 13.2002);