PDF《附件 2-1》

1 附件 2-1 绿色工厂自评价报告 申报单位: 所在省市: 工业和信息化部制

20 年月日2填写说明

一、申请企业应当准确、如实填报.

二、所属行业请依据 GB/T 4754-2011《国民经济行业分类》 填写;

单位性质依据营业执照中的类型填写.

三、有关项目页面不够时,可加附页.

四、自评价报告应按照规定格式填写,并使用 A4 纸打印装 订(一式三份、电子版一份).

3 基本信息表 工厂名称 所属行业 通讯地址 单位性质 内资(国有集体民营)中外合资港澳台外商独资 统一社会 信用代码 邮编 注册机关 注册资本 成立日期 有效期 法定代表人 法人代表 联系电话 申报工作 联系部门 联系人 联系电话 传真 手机 电子邮箱 单位简介 (至少应包含:企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情 况等) 材料真实性承诺: 我单位郑重承诺:本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真 实、有效,愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验.如有违反,愿承担 由此产生的相应责任. 法人或单位负责人签字: (公章) 日期:

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一、工厂基本情况 概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营 状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等.

二、绿色工厂创建情况 对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管 理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描 述.

1、 基础设施情况.主要描述工厂的建筑、照明、设备 设施(包括专用设备、通用设备、计量设备及污染物处理设 备设施等)情况,以及相关标准落实情况.

2、 管理体系情况.主要描述工厂管理体系建设情况.

3、 能源资源投入情况. 主要描述能源投入、 资源投入、 采购等方面的现状,以及目前正在实施建设的节约能源资源 投入的项目.

4、 产品情况.主要描述产品的生态设计、有害物质使 用、节能、减碳以及可回收利用等情况,以及相关标准落实 情况.

5、 环境排放情况. 主要描述大气污染物、 水体污染物、 固体废弃物、噪声、温室气体的排放及管理现状,以及相关 标准的落实情况.

三、下一步工作

5 说明工厂在持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点 工作,拟实施的重大项目情况.

四、绿色工厂创建自评表 依据工厂情况和《绿色工厂评价要求》,工厂进行自评, 并填写附表 1.1 和附表 1.2.

五、相关证明材料 包括但不限于以下材料: 1. 企业营业执照复印件;

2. 企业组织机构代码证复印件(适用时);

3. 企业生产许可证复印件(适用时);

4. 工厂建设批复文件复印件;

5. 三同时验收文件复印件;

6. CCC 产品认证证书复印件(适用时);

7. 组织承诺或相关方要求及证据;

8. 最高管理者承诺书(包括传达与资源);

9. 管理者代表授权书(包括

4 项职责);

10. 管理机构的组织及相关制度;

11. 文件化的绿色工厂建设的目标、指标、方案;

12. 教育和培训记录;

13. 企业三年内安全、环保设备设施运行情况;

14. 相关管理体系认证证书;

15. 厂房平面布置图(包括空间布局图、计量设备布置

6 图);

16. 计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清 单、原材料清单等;

17. 合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、 程序文件、招投标文件等;