PDF《关于印发《开展打击欺诈骗取医疗保障基金》

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1 - 四人社联字〔2018〕36 号 签发人: 李捷轩 周瑞关于印发《开展打击欺诈骗取医疗保障基金 专项行动自查回头看工作方案》的通知 各县(市)人力资源和社会保障局、卫生计生委员会: 现将《开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作 回头看实施方案》印发给你们.

各地人力资源社会保障部门及 卫生计生部门要结合本地实际,健全工作衔接协调机制,加强 协作配合,共同做好打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查 工作回头看. 四平市人力资源和社会保障局 四平市卫生和计划生育委员会

2018 年12 月6日-2-开展打击欺诈骗取医疗保障基金 专项行动自查回头看工作方案 为加强打击欺诈骗取医保基金力度,巩固自查阶段工作成 果,按照《关于印发的通知》(吉医保办〔2018〕1 号)文件精神, 我市决定在全市范围内开展专项行动自查工作回头看(以下简 称 回头看 ) .为确保此项工作顺利开展,特制订本工作方案.

一、工作目标 坚持督导、处理、追责、通报 四管齐下 ,对各县(市) 前期反欺诈自查情况进行抽查复查,进一步巩固全市反欺诈成 果,筑牢欺诈骗取行为预防机制.各地要结合沈阳骗取医保基 金事件的经验教训,重点解决在专项行动自查工作阶段存在的 短板问题,进一步处理、排查定点医药机构存在的欺诈骗取医 保基金风险点,堵塞漏洞,要通过通报一批、曝光一批、查处 一批、取消一批、移交一批,营造全社会防范、打击医疗保险 欺诈骗取行为的良好氛围及震慑违法犯罪分子的目的.

二、组织领导 本次 回头看 有市人社局牵头组织实施,各县(市)人社、卫生计生部门参加,成立四平市开展打击欺诈骗取医保基 金专项行动自查工作回头看领导小组,办公室设在市医保局, 具体负责 回头看 工作的组织协调和日常工作.各县(市) 参照成立相应的工作机构,负责 回头看 工作的具体组织实 -

3 - 施.县(市) 回头看 领导小组负责汇总本地区人检查结果, 并上报市 回头看 领导小组办公室.各成员单位职责分工如 下: 人力资源社会保障部门:负责拟定本地 回头看 实施方 案并组织实施,全程跟踪并汇总 回头看 进展情况.负责对 定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行 为的检查,对发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理、 行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监 察委处理. 卫生计生部门:督促医疗机构配合检查.配合开展 回头 看 ,包括配合省 回头看 领导小组抽调专业人员参与辖区内 定点医疗机构医疗行为的检查. 牵头组织开展新农合 回头看 , 包括对实施方案进行补充、组织检查队伍、汇总检查结果等. 对发现的违法、违规医疗机构、违规医务人员及参合人员依法 依规进行处理.

三、工作内容 结合打击欺诈骗取医保基金专项行动自查阶段筛查出的疑 点问题、投诉举报线索,开展 回头看 检查工作.

(一)突出检查重点,严查欺诈骗保行为. 回头看 一定 要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为,突出五项检查重点,一是 重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住 院的行为;

二是重点检查留存、盗刷、冒用参保人员社会保障 卡的行为;

三是重点检查虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据 的行为;