PDF《关于印发《开展打击欺诈骗取医疗保障基金》

四是重点检查虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、 -

4 - 医疗服务设施费用的行为;

五是重点检查串换药品、器械、诊 疗项目等恶意骗取医保基金的行为. 各地要结合自查工作成果, 认真排查线索,发现问题,立案检查.要查处一批大案要案, 特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为要严厉打击.

(二)突出社会监督,畅通举报投诉渠道.各地要充分发 挥广大群众的社会监督作用,向社会公开举报投诉电话(详见 附件) ,在 回头看 期间的工作日、工作时间要有专人接听举 报投诉电话,如实记录举报内容,回应处理各类问题,要确保 举报人的相关信息不被泄露.涉及新农合的举报信息,移交当 地新农合管理办公室,并根据线索核查职工、居民医保是否存 在欺诈骗取行为.

(三)突出从重从快,依法依规从严查处. 回头看 期间, 发现的医保基金监管漏洞,要及时堵塞.各级经办机构要加强 巡查稽核,完善医保协议管理,对欺诈骗保行为零容忍.要集 中力量,聚焦重点,集中查实,违法违规案件一经查实,要依 法依规从严、从重、从快处理.要综合运用协议处理与行政处 罚手段,对已经查实的违法违规案件,采取拒付费用、暂停结 算、终止协议、行政处罚等处理.各地要加强与卫生、公安、 药监、审计、监察等部门密切配合,对直接负责的主管人员和 其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格.涉嫌 违纪或犯罪的,移送司法机关处理.

(四)突出能力建设,提升监管效能.各地要增加监管(监控)部门人员配备,将监管经验丰富的工作人员和具备医疗专 业、计算机专业的工作人员充实到监管(监控)工作队伍中, -

5 - 充分利用智能监控系统,进行大数据分析,提升监管能力,打 造一支能力过硬的监管(监控)队伍.进一步提升智能监控审 核的预警警示和干预功能,督促定点医药机构加大应用力度, 织密安全网、堵断诈骗渠道,提升防范能力.要加快开展医保 基金监管诚信体系建设,建立健全激励约束机制,强化医药服 务机构和参保人员责任意识,自觉维护医保基金安全.

四、工作步骤

(一)制定 回头看 实施方案.各县(市)制定具体的 回头看 实施方案,成立 回头看 工作领导小组,统一部 署 回头看 工作.

(二)公开举报投诉渠道.将市本级及各县(市)已经设 立的打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话通过微信公众 号、网站、报纸等媒体渠道向社会公布,全面接受群众举报和 监督.

(三)开展 回头看 工作(2018 年12 月20 日前完成) . 各县(市)按照工作内容在本阶段开展自查.要以群众和社会 举报信息为重点线索,依托具备医疗监管工作能力的会计师事 务所,结合智能监控筛查、抽调专家进行分析,搜集取证,发 现违法违规线索,锁定目标,立案查处一批违法违规行为,开 展重点检查,一追到底,不留死角,确保专项检查工作收到实 效.

(四)报送 回头看 报告(2018 年12 月23 日前完成) . 各地要将本地 回头看 情况形成书面报告,认真梳理违约、 违规及违法行为,汇总处理结果,于2018 年12 月23 日前上报 -

6 - 市本级 回头看 领导小组办公室.

(五)抽查复查(2019 年1月) .省医疗保障局将联合有 关部门,抽调人员组成 回头看 督查小组,赴各地对 回头 看 工作进行抽查复查,重点检查没有发现违规问题、没有查 出欺诈骗取行为的地区;