PDF《煤气中毒事故调查报告》

1 滨州市山东富凯不锈钢有限公司

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9 重大 煤气中毒事故调查报告

2015 年11 月29 日17 时40 分许,位于滨州市邹平县的山 东富凯不锈钢有限公司(以下简称富凯公司)发生重大煤气中毒 事故,造成

10 人死亡,7 人受伤,直接经济损失 990.7 万元. 事故发生后,国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政 府高度重视.国务委员王勇作出重要批示,要求做好伤员救治和 事故处理,查明事故原因,吸取教训,严防类似事故发生.国家 安全监管总局局长杨焕宁、山东省委书记姜异康、省长郭树清等 领导同志先后作出批示,对伤员救治、善后处理和事故调查等工 作提出明确要求.国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办. 国家安全监管总局派员赶赴事故现场, 督导事故救援和调查处理 等工作. 张务锋副省长带领省有关部门负责同志连夜赶赴事故现 场,指导事故抢险救援,组织成立事故调查组,并对伤员救治、 善后处理和事故调查处理等工作进行了安排部署. 依据《安全生产法》 、 《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令第

493 号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理 办法》 (省政府令第

236 号)等法律法规,11 月30 日,省政府

2 成立了由省安监局、省经信委、省监察厅、省公安厅、省总工会 和滨州市政府有关负责同志和工作人员组成的山东富凯不锈钢 有限公司 11?29 重大煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查 组) ,开展事故调查工作.同时,邀请省检察院派员参加,聘请 了煤气生产、工程设计、设备制造和应急救援等方面的专家组成 专家组,参加事故调查工作. 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效 的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、 检测鉴定、模拟试验和分析论证,查明了事故发生经过、事故原 因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性 质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针 对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施.现将有关情 况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位情况 1.山东广富集团有限公司(以下简称广富集团) ,民营股份 制企业,位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业园,2002 年1月8日注册成立,法定代表人张广富,注册资本

1 亿元,资产总额

148 亿元,从业人员

4000 余人,年炼钢能力

300 万吨,主要产

3 品为:钢材、焦炭、煤焦油、粗苯、硫磺、水泥、煤气等.主要 生产装置有:750 立方米高炉

3 座,450 立方米高炉

2 座,80 吨 转炉

2 座,60 吨转炉

2 座,100 吨电炉

1 座,50 吨电炉

1 座,

265 平方米烧结机

1 台,130 万吨/年焦化装置

1 套,60 万吨/年 焦化装置

1 套,

40 万吨/年中型棒材轧线

1 套,

40 万吨/年小型棒 材轧线

1 套等. 2.富凯公司,广富集团的全资子公司(生产经营及安全环保 等由广富集团直接管理) ,位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业 园,2005 年4月11 日注册成立,由王新军、刘吉志、范恒军、 赵子孝、杨建德等

5 个自然人出资(实为广富集团出资,上述五 人代持股份) ,法定代表人王新军,注册资本

1 亿元,资产总额

26 亿元,从业人员

2000 余人,年炼钢能力

100 万吨,主要产品 为:钢材、不锈钢制品等,主要生产装置有:60 吨转炉

2 座,

50 吨电炉

1 座,40 万吨/年中型棒材轧线

1 套,40 万吨/年小型 棒材连轧线

1 套等.事故发生前,2 座60 吨转炉于

2015 年11 月20 日停产,其他装置已停产

1 年多.

(二)厂区布置情况 富凯公司作为广富集团内部的炼钢一厂, 其厂区西侧为一条 山水沟,东侧为横穿广富集团厂区南北方向的社会马路,南侧为

4 广富集团仓库,北侧为广富集团优特钢车间,各厂区、车间无明 显间隔,且富凯公司厂区内分布着广富集团技术中心大楼、优特 钢车间水泵房等建(构)筑物和装置设施. 事故发生区域位于富凯公司厂区西北部, 该区域东侧为通道 和约

5 米高的厂区围墙,西侧为通道和棒材厂房,北侧自东向西 为长约

200 米、宽约

10 米的通道,南侧自东向西为水处理操作 室、除尘操作室、压油机房、冷却塔、循环水池等.由于该区域 地势南高北低,北侧比南侧低约

2 米,在北侧通道处形成一处凹 洼.另外,该区域东南角设有广富集团技术中心大楼,大楼一层 南部设有化验室 (见图 1) .

5 图1.事故现场平面示意图

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(三)发生事故的煤气管道情况 煤气管道于

2015 年2月28 日开工建设,5 月23 日投入运 行,用于输送富凯公司和广富集团炼钢二厂的转炉煤气,供给富 凯公司

15 吨燃气锅炉和广富集团轧钢三车间、炼钢烤包、发电 厂作为燃料使用. 1.转炉煤气主要成分及一氧化碳含量.转炉煤气是无色、无味、 高毒的易燃易爆气体, 主要成分为一氧化碳、 二氧化碳、 氮、 氢和微量氧,比重 1.05(大于空气比重) ,着火温度 530℃,爆 炸极限 18%~83%.据广富集团分析化验,2015 年11 月以来, 炼钢二厂转炉煤气的一氧化碳含量为 55~57%.另外,广富集团 炼钢一次净化系统采用湿法除尘,煤气中带有较多水分. 2.煤气管道主要参数和运行工艺.富凯公司煤气管道的管径 为DN1800 毫米,长度为

1900 米,设计运行压力约 8000Pa,实 际运行压力约 4000Pa.管道末端与富凯公司转炉和

15 吨锅炉相 连,始端以靠近广富集团炼钢二厂的第一个眼镜阀组为界、接入 炼钢二厂煤气管道,两个单位的煤气管道共用一座

10 万立方米 威金斯转炉煤气柜.富凯公司

15 吨燃气锅炉所用煤气,在正常 生产时主要由其转炉(1#炼钢)直接供给,在其转炉停产后主要 由炼钢二厂转炉(2#炼钢)直接供给,直供煤气均未经过煤气柜 系统混匀稳压;

受冶炼周期影响,当转炉煤气均不回收、煤气主 管道压力低于煤气柜压力时, 锅炉所用煤气由煤气柜进口反送入 煤气主管道补充供给 (见图 2).

7 图2.煤气管道流向示意图 3.事故发生区域煤气管道的附属设施.事故发生区域,煤气 管道沿北侧循环水池、水泵房配电室房顶敷设,至西侧沿棒材厂 房向南延伸,通往煤气加压站及锅炉房.该段管道的主要附属设 施有 2#煤气排水器、DN1800 毫米眼镜阀组、1#煤气排水器、 DN200 毫米排灰阀组、风机房煤气管道 U 型水封.其中,1#排 水器设置在棒材厂房东墙(正对北侧通道)的煤气管道下方, DN200 毫米排灰阀组在 1#排水器南邻.

8 4.工程项目有关审批和设计、施工、工程监理情况 富凯公司煤气管道没有履行项目立项、 工程建设、 安全生产、 环境保护、消防等方面的审批手续,未经具备相应资质的单位进 行设计和工程监理, 施工安装由邹平县青阳镇居民李玉良冒用山 东福源设备安装有限公司资质进行.

(四)事故现场人员情况 事故发生前, 已停产的富凯公司正进行连铸机改造前的各项 准备工作.事故发生当天,共有

62 人在岗,主要为电工、维修 工、连铸工及值班员工;

另外,广富集团技术中心大楼、优特钢 车间水泵房内,还有部分广富集团的员工.事故发生时,正值部 分员工完成承包工作(企业实行岗位承包制,完成承包工作即可 下班) ,经由事故发生区域的北侧通道下班出厂.

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过 富凯公司煤气管道

2015 年5月23 日投入使用后, 运行基本 正常.11 月20 日,富凯公司转炉(1#炼钢)停产后,15 吨燃气 锅炉继续运行,所用煤气由广富集团炼钢二厂转炉(2#炼钢)供给.事故发生前,企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管 道运行的异常现象.11月29日17时开始,企业员工陆续下班, 部分员工经由事故发生区域的通道离开.17 时15 分开始,事故 发生区域光线逐渐昏暗直至漆黑.17 时40 分许,煤气管道内煤 气突然泄漏,随西北风向东南方向扩散,致使下班后路经北侧

9 通道的

9 名企业员工(含2名广富集团优特钢车间员工),以及 优特钢车间水处理操作室正在值班的

1 名企业员工中毒死亡, 广富集团技术中心大楼一层化验室内

6 名质检员、化验室西门 外1名物料管理员中毒受伤.

(二)应急处置情况

11 月29 日17 时41 分,富凯公司一名员工发现事故发生区 域有人倒伏在地、煤气可能泄漏后,企业立即开展自救,先后 关闭蝶阀和盲板阀切断煤气来源、进入现场搜救人员、送往职工 医院进行急救;

18 时09 分,拨打

120 报警,将中毒人员送往邹 平县人民医院和解放军第

148 医院救治.18 时52 分开始,接到 事故报告后,邹平县委、县政府及其公安、消防、卫计、环保、经信、安监等部门和青阳镇党委、政府负责人员陆续赶赴 事故现场,启动应急救援预案,设立综合协调、现场处置、伤 员救治、善后处理、社会稳控

5 个工作组,全面开展救援工 作.21 时10 分左右,滨州市委、市政府及其有关部门陆续赶到 事故现场,部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理等工作.

30 日1时50 分左右,先后有

10 名中毒人员经抢救无效死亡. 经邹平县环保局检测,30 日0时43 分开始事故现场空气环境中 煤气浓度降至 2.0ppm,符合安全要求.经邹平县各级党委、政 府组织安抚,至12 月6日事故遇难者善后工作顺利完成.经滨 州市、邹平县卫生部门和有关医院组织抢救,至2016 年1月12 日,6 名轻伤人员先后治愈出院,1 名重伤人员转入普通神经内

10 科继续治疗、病情稳定.总的看,这次事故现场处置工作有序 有效,没有发生次生事故和社会稳定事件.事故发生后,企业 应急响应迅速,及时组织开展自救、控制事故扩大;

各级政府及 有关部门领导接报后,迅速组织协调各方面力量,科学施救,稳 妥处置,全力做好伤员救治、环境监测、现场清理、善后安抚 等工作.但是, 也暴露出企业应急工作基础薄弱,员工应急意识 和自救能力亟待提高等问题.

(三)管道内剩余煤气处置情况 事故发生后,煤气管道中剩余煤气约

4800 立方米,在泄漏 原因查明前有可能再次发生泄漏.事故调查组会同滨州市、邹平 县相关部门和事故企业有关人员, 共同制订了管道内剩余煤气的 处置方案,从11 月30 日22 时开始,采取对管道充氮气、高空 排放煤气等措施置换管道中的煤气,到12 月2日6时30 分止, 煤气管网盲端取样检测管道内煤气浓度为 43ppm, 达到置换安全 要求,有效防止了次生灾害发生.

三、事故原因和性质

(一)直接原因 1#排水器存在安全缺陷,未按规定设置水封检查管头,不能 检查水封水位,在顶部放散管阀门关闭后,排水器桶体腔内水封 上部形成密闭空间.煤气输送工艺存在安全缺陷,转炉煤气直接 供给锅炉使用,未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分,煤气管 网压力频繁波动.在煤气管道运行过程中,排水器桶体腔和落水

11 管、溢流管内的水伴随煤气管网的压力波动呈现波动性摆动,煤 气冷凝水通过落水管大量降落时, 水中夹带的部分煤气气泡析出 后进入密闭空间;

随着上部密闭空间气体(含空气、煤气)体积 不断增加,下部水从溢流管口被排出后水位不断降低,直至有效 水封水位持续下降,水封被煤气压力瞬间击穿,管道内煤气通过 排水器溢流管口大量泄漏.此外,事故发生当晚,事故现场大雾 天气、能见度低、气压低、风速低、地势低,导致煤气泄漏后在 下风向大量扩散积聚, 造成下班后路经厂区北侧通道和附近岗位 正在上班的企业职工中毒伤亡. 1.煤气泄漏点 煤气管道的 1#排水器位于事故发生区域的上风向,与人员 在北侧通道内中毒倒地位置的距离, 近端约

30 米, 远端约

85 米.

11 月30 日晚,在处置管道内剩余煤气过程中,当煤气管道充压 至1300pa 时,企业巡检人员用便携式一氧化碳检测报警仪(量 程为 0~1000 ppm)检查发现,1#排水器溢流口的一氧化碳浓度 超出 1000ppm,说明该排水器水封已被击穿(之后巡检人员用附 近水源注满了排水器,致使无法勘查事发时的实际水封高度) . 因此,确定 1#排水器是该起事故的煤气泄漏点. 经现场勘查和对位于 1#排水器南侧的排灰阀组阀门(阀盖 开裂)进行失效分析鉴定,排除了排灰阀组、2#排水器、眼镜阀 组(DN1800 毫米) 、风机房煤气管道 U 型水封、煤气管道本体 以及人为破坏等引发泄漏的因素.

12 2.煤气泄漏原因分析 1#排水器为单室结构、碳钢材质,有效水封高度

1360 毫米, 存在以下主要安全缺陷: 一是没有按照 《工业企业煤气安全规程》 (GB6222)设置水封检查管头,不能检查排水器的水封水位. 二是顶部设置的放散管(DN50 毫米,管口高

4 米,用于排放排 水器内可能溢出的煤气) 阀门平时处于关闭状态, 溢流管 (DN80 毫米)入口插入水封底部,自动补水管(未连接自动补水装置) 阀门关闭,在排水器注满水后,桶体腔内水封上部与外界大气隔 绝,形成了密闭空间,当排水器内水位下降时,人工补水或者冷 凝水的自然补充均................