PDF《福州市卫生和计划生育委员会 福州市人力资源和社会保障局》

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(三)委托中介组织进行专项审计.市级和各县(市)卫生 计生部门每年度应委托中介组织对基金管理及使用情况进行一次 专项审计,对基金使用、救助的具体事例、费用以及审计报告等 向社会公示,接受社会监督.

(四)审计机关依法对疾病应急救助基金的筹集、使用情况 进行审计或专项审计调查.

七、其他事项

(一)各县(市)可根据本实施办法制定具体的管理制度, 以确保疾病应急救助制度的落实.

(二)本实施办法自公布之日起实施. 附件:

1、福州市疾病应急救助患者身份审核确认表

2、福州市疾病应急救助患者身份确认及医疗费用审 批表

3、福州市实施疾病应急救助的医疗机构名单 附件 1: 福州市疾病应急救助患者身份审核确认表(第一联) 申请医院(盖章): 编号:20 年度 号 福州市疾病应急救助患者身份审核确认表(第二联) 申请医院(盖章): 编号:20 年度 号 福州市疾病应急救助患者身份审核确认表(第三联) 申请医院(盖章): 编号:20 年度 号 本表格由卫生计生行政部门统一制作,申请医院自行印制.一式三联,第一联医院留底, 第二联派出所留底,第三联派出所审核后反馈给医院. 患者姓名 性别 出生年月 照片 身份证号 户籍详细地址 家属姓名 与患者关系 户籍地所属的派出所 备注 审核单位(派出所) 盖章 审核时间 年月日患者姓名 性别 出生年月 照片 身份证号 户籍详细地址 家属姓名 与患者关系 户籍地所属的派出所 备注 审核单位(派出所) 盖章 审核时间 年月日患者姓名 性别 出生年月 照片 身份证号 户籍详细地址 家属姓名 与患者关系 户籍地所属的派出所 备注 审核单位(派出所) 盖章 审核时间 年月日附件 2: 福州市疾病应急救助患者身份确认及医疗费用审批表(1) 医疗机构(盖章): 患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号 常住地址 联系电话 单位名称 病种 门诊时间 入院时间 出院时间 医药费用总额 其中:欠费金额 已支付的费用 责任人: 元;

生育保险: 元;

工伤保险: 元;

基本医疗保险(或新农合): 元;

商业医疗保险: 元;

道路交通事故应急医疗救助基金: 元;

城市流浪乞讨人员救助专项基金: 元;

医疗救助基金: 元;

红十字重特大疾病医疗救助基金: 元;

公共卫生经费: 元;

自费: 元. 注:以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写,如确实无法获取,请注明. 申请人伤病情况说明(请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等) 本人阅读并知晓疾病应急救助制度,并郑重承诺:本人情况属于基金救助的对象及范 围.如有弄虚作假,本人愿意承担一切后果. 病人签名(手印): ―

11 ― 福州市疾病应急救助患者身份确认及医疗费用审批表(2) 经办机构: 注:在内符合打 √ ,不符合打 * . 经办机构 审核意见 医疗机构报送资料: 《福州市疾病应急救助患者身份确认及医疗费用审批表》(1) 患者身份证明证件复印件或公安部门出具的患者身份核查说明 医疗机构盖章的医疗机构收费票据 医疗费用汇总清单 门诊病人提供病历复印件;

住院病人提供长短医嘱以及出院小结的复 印件 医疗机构银行账号信息 低收入家庭患者提供县级民政部门认定并出具的低收入家庭证明 以上资料齐全. (盖章) 年月日民政部门 意见 患者身份确认为:城乡低保对象 农村 五保 供养对象 (盖章) 年月日残疾人联合会 意见 患者身份确认为: 重度残疾人 (盖章) 年月日人力资源社会 保障部门意见 患者社会医疗保险类型: 城镇职工医保 城镇居民医保 (盖章) 年月日卫生计生部门 意见 患者社会医疗保险类型: 新农合保险 (盖章) 年月日财政部门意见 (盖章) 年月日―12 ― 附件 3: 福州市实施疾病应急救助的医疗机构名单