PDF《Technical Investigation Report on》

Technical Investigation Report on Lift Incident at Paris Court, Sheung Shui Town Centre, New Territories 新界上水名都巴黎阁 升降机事故 技术调查报告 Date of Incident:

11 May

2018 事故日期:2018 年5月11 日Chinese Version 中文版 Date of Issue:

20 August

2018 出版日期:2018 年8月20 日1目录 页 摘要

02 1.

目的

03 2. 事故背景

03 3. 肇事升降机的技术资料

03 4. 调查方式

05 5. 技术调查结果

06 5.1 升降机专家的调查结果

06 5.2 机械工程专家的调查结果

08 5.3 电机工程专家的调查结果

11 6. 根本成因分析

12 7. 总结

13 8. 事故后采取的措施

14 附录I:电动牵引式升降机的基本构造

15 2 摘要

2018 年5月11 日下午

12 时46 分,新界上水智昌路

9 号上水名都巴 黎阁的

5 号升降机於

7 楼在机门开启的情况下发生非预定上移事故,导致一名

64 岁的女士死亡. 机电工程署(机电署)的调查小组於事发后迅速到达现场进行调查,调查 中发现所有安全开关掣及控制线路均状态正常.然而,升降机制动柱塞被发现长 期缺乏润滑及间歇未能畅顺地运作,因此当升降机运行时,制动衬片(俗称 「迫力 皮」 )与制动鼓持续地磨擦,导致制动衬片出现过热情况及令制动力显著地减少;

而制动衬片与制动鼓磨擦时所产生的震动使制动衬片的其中一颗固定螺丝脱, 并突出於衬片表面上,令制动衬片与制动鼓之间的接触表面面积减少,进一步降 低了制动力.结果,总制动力因以上原因,出现不足以制停移动中的升降机的情 况. 当肇事升降机从地面层上移及抵达

7 楼以接应升降机召唤时,升降机 打开机门,受害人进入机厢.然而,由於制动力出现不足的情况,升降机未能完 全停定并继续向上移动.受害人尝试进入升降机机厢,却被夹於层站门楣及升降 机机门门坎之间;

受害人尝试逃脱,但最后跌落升降机井底坑死亡. 机电署非常重视升降机的安全.在事故发生后,为了确保公众安全,多 个注册升降机承办商已为其下所有「广日」牌升降机进行特别检查,而负责保养 肇事升降机的注册升降机承办商亦已为其负责保养的所有升降机进行特别检查, 当中未有发现不正常的地方.机电署亦已增加抽查这些升降机的次数.此外,机 电署已於

2018 年7月9日发出第 6/2018 号通告,提醒所有注册升降机承办商 应根痰慕ㄒ,妥善地为升降机的制动系统进行大修工作.

3 2018年5月11日新界上水名都巴黎阁 升降机事故技术调查报告 1. 目的 1.1 是次技术调查的目的,是找出

2018 年5月11 日在新界上水名都巴黎 阁5号升降机(「肇事升降机」)发生的升降机事故的成因.本报告载述机电署对 事故进行深入技术调查后所得的结果. 2. 事故背景 2.1 事故发生於

2018 年5月11 日下午

12 时46 分.事发时,空载的肇事 升降机於地面层收到

7 楼发出的召唤后上移至

7 楼.虽然相关马达驱动器已停 止运作,但升降机机厢在未完全停定的情况下打开了机门.当一名

64 岁的女士 (受害人)正在

7 楼进入升降机机厢时,肇事升降机在机厢门及层站门均仍然打开 的情况下继续向上移动.当升降机机厢在升至机门开启上方限位位置后,机门随 即开始关上并夹着受害人.受害人尝试进入升降机机厢,却被夹於层站门楣及升 降机机门门坎之间.受害人尝试逃脱,但最后跌落升降机井底坑死亡.升降机最 后在大约

12 楼的位置停下. 3. 肇事升降机的技术资料 3.1 表一载列肇事升降机的规格.至於电动牵引式升降机的基本构造,请参 阅附录 I. 升降机编号

5 升降机类型 电动牵引式载客升降机 制造商 广州广日电梯工业有限公司(俗称 「广日」 牌) 生产地 中国 额定负载

1 000 公斤 额定速度 每秒 1.75 米 变速器 螺旋齿轮 缆索比率

1 比1电动机 三相交流式感应电动机 制动系统 附有单压缩弹簧的鼓式制动器 悬吊缆索标称直径

12 毫米 悬吊缆索数量

5 服务楼层 地面、1 楼、3 楼、5 楼、7 楼、9 楼、11 楼、

13 楼、15 楼、17 楼、19 楼、21 楼、23 楼及25 楼4负责升降机保养的注册升降机 承办商 耀天工程有限公司(注册升降机承办商编号: RLC03002) 发生事故前最后一次由注册升 降机工程师进行检验的日期

2018 年3月2日升降机工作日志所记录发生事 故前最后一次由注册升降机工 程人员进行例行保养的日期

2018 年5月9日表一 3.2 图1至4说明肇事升降机的机电制动系统的构造及运作: 图1:升降机牵引机照片 (机电制动器系统以蓝色虚线显示) 图2:机电制动器的构造及运作 (2) 单压缩弹簧 (3) 左制动臂 (4) 右制动臂 (1) 制动电磁线圈 (13) 金属螺纹杆 (5) 左制动垫片 (6) 右制动垫片 (7) 左制动衬片 (8) 右制动衬片 (9) 制动鼓 (12) 制动线圈外壳 (10) 左制动柱塞 (11) 右制动柱塞

5 要制停升降机,应截断制动电磁线圈(1)的电力供应,令磁场无法产生. 单压缩弹簧(2)便会透过金属螺纹杆(13),把左制动臂(3)向右推及把右制 动臂(4)向左拉.分别由左制动衬片及右制动衬片(7 及8)组成的左制动 垫片及右制动垫片(5 及6)会压向连接到升降机马达的制动鼓(9),以制 停升降机机厢的移动(图3). 图3:制动器闭合 图4:制动器开启 当升降机收到运行召唤时,升降机控制板会令制动电磁线圈(1)通电,从 而在制动线圈外壳(12)内建立磁场.位於制动线圈外壳(12)内的左制动 柱塞及右制动柱塞(10 及11)会被磁化,并移向对方.左制动臂及右制 动臂(3 及4),以及装设於制动臂上的左制动垫片及右制动垫片(5 及6) 会移离制动鼓(9),代表制动器被开,让升降机马达可以自由转动;

而 升降机控制板会为升降机马达提供电能,并根祷俗餍枰,令升 降机向上或向下移动(图4). 4. 调查方式 4.1 机电署就是次事故与警方进行联合调查,期间曾经: a) 检查肇事升降机的工作日志;

b) 检视事故发生前一天及事故发生期间超过

12 小时涉及肇事升降机的闭 路电视片段;

c) 会见

25 名人士,并为相关人士,包括巴黎阁住户、物业管理公司职员、 注册升降机工程人员、注册升降机工程师、注册升降机承办商及主要生 产商(即广州广日电梯工业有限公司)录取口供;

d) 审阅超过

200 份涉及

20 个不同类别的文件;

以及 e) 聘请四名独立专家,为制动衬片、制动线圈、制动柱塞及其相关组件进 行实地模拟测试及多项实验室测试,以就升降机事故的成因提供专业 意见.

6 5. 技术调查结果 机电署的调查小组於

2018 年5月11 日获通知有关事故后,随即前往现场,并 进行初步测试,发现所有安全开关掣及控制线路均状态正常,而所有悬吊缆索则 完好.其后,机电署迅即委聘四名独立专家加入调查小组,并有以下发现: 5.1 升降机专家的调查结果 a) 肇事升降机的所有安全开关掣经检查、测试及查验后,发现运作正常. b) 从闭路电视片段所见,肇事升降机於事发前的上午,曾发生四次非预定 上移,期间没有乘客受伤,管理公司亦没有收到相关不正常运作的报告. c) 受害人於事发时正在

7 楼进入升降机机厢,制动器未有於

7 楼制停肇 事升降机机厢,但机厢最终在大约

12 楼的位置停下. d) 升降机於事故发生前的运行模式均被记录,用以 完整地模拟升降机的运作过程,并运用了热能探 测器(图5)记录制动线圈及制动衬片的温度.有关 结果载於图 6.模拟测试於 00:00:00(时时:分分: 秒秒)开始.升降机依照事发前的运行模式运行, 当左制动柱塞及右制动柱塞运行至测试时间 00:33:02 时,开始出现运作异步及迟缓(笤

1 秒).模拟测试继续进行,发现制动柱塞开始停止 移动,导致制动臂及其制动衬片未能於测试时间 01:12:23 打开.由於制动柱塞未能移动,即使升 降机马达及制动鼓正在运作中,制动衬片(包括左 右两边)仍然持续地被压向制动鼓.因此,左制 动衬片及右制动衬片的温度开始持续地上升至大约 220oC.最后,於测 试时间 03:25:00 时,纵使升降机层站门仍然处於开启的状态,机厢出 现非预定移动的情况. 图5C热能探测器

7 附注: 1. 制动柱塞开始运作迟缓. 2. 制动柱塞开始近乎停止移动,导致制动衬片(包括左右两边)即使在升降 机马达及制动鼓正在运作中,仍持续压向制动鼓,导致左右制动衬片的 温度开始上升. 3. 制动柱塞开始停止移动,即使升降机马达及制动鼓正在运作中,制动衬 片(包括左右两边)仍持续压向制动鼓,令左右制动衬片的温度继续上 升. 4. 机厢出现非预定移动的情况. e) 调查中,在拆卸制动系统后,发现制动线圈外壳及制动柱塞由於长期 缺乏润滑,以致它们的表面附有深色和已乾涸的润滑剂.图

7、8 及9分别展示制动线圈外壳内部,以及左制动柱塞和右制动柱塞的情况, 显示制动线圈外壳及柱塞表面没有润滑剂,因此而产生的摩擦力间歇 妨碍制动柱塞的正常和畅顺运作. 图6:实地模拟测试结果

8 图7: 制动线圈外壳 图8:左制动柱塞的情况 (发现深色及已乾涸的 润滑剂) 图9: 右制动柱塞的情况 (并无发现润滑剂) f) 另一次实地模拟测试发现,如果左右任何一边的制动衬片处於良好状 态,衬片便能够制停升降机. 5.2 机械工程专家的调查结果 a) 肇事升降机在左制动衬片上应共有十颗不锈钢螺丝,用以在制动垫片 上固定衬片,其中一颗螺丝(螺丝甲)的钉头已严重磨损,另有一颗螺丝 已经遗失(螺丝乙)(图10).然而,右制动衬片上用以固定制动衬片於制 动垫片上所有十颗不锈钢螺丝则被发现完好(图11) . 由左制动垫片一颗 未有磨损的螺丝的横切面(图12)可见,已磨损螺丝(螺丝甲)的钉头应有 约3毫米的损蚀.

9 图10:左制动衬片 - 螺........