编辑: 5天午托 | 2019-10-05 |
1 年) 信:IB-TM 期:
201 事件信 信息通M-2015-00
5 年1月信息通 通告01
9 日 通告 目录
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2010 年6月,新西兰,皇后镇进近管制区,机组原因造成太平洋蓝航空 B738 和澳 洲航空 B738 飞行冲突.
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2010 年6月,法国,巴塞尔进近管制区,管制原因导致法航 A319 与瑞士易捷航空 A319 危险接近
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2010 年10 月,德国,吕贝克布兰肯机场塔台管制区,机组原因导致威兹航空 A320 与通航飞机危险接近.10
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2010 年12 月,澳大利亚,墨尔本进近管制区,管制原因导致澳洲航空 B763 和维 珍蓝航空 B737 飞行冲突.12
5、
2011 年1月,瑞典,斯德哥尔摩机场塔台管制区,CRJ200 机组复飞晚导致危险接 近16
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2011 年2月,澳大利亚,威廉镇进近管制区,管制原因导致维珍蓝航空 B737 与军 航飞机危险接近.18
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2011 年3月,美国,亚特兰大进近管制区,管制原因导致达美航空 B752 等多架飞 机小于间隔.22
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2011 年3月,瑞士,苏黎世机场塔台管制区,管制原因导致瑞士航空两架 A320 起 飞时危险接近.24
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2011 年6月,瑞士,日内瓦管制区,管制原因导致德国之翼航空 A319 在伯尔尼危 险接近.30
10、2011 年11 月,西班牙,特内里费机场塔台管制区,管制原因导致 A321 与B757 飞 行冲突.35
11、2011 年11 月,英国,布莱兹诺顿管制区,机组误解指令导致 MNG 航空公司 A300-
600 与直升机危险接近
37 前言航空安全信息的收集、分析与共享是提高航空安全的重要举 措. 它山之石,可以攻玉 ,收集、整理国外空管不安全事件, 从中吸取经验教训,防范类似风险,对提高我国空管运行安全保 障能力具有积极意义. 我国民航飞行量的持续增长,以及新技术的应用,近年空中 交通管制间隔不断缩小,研究飞行冲突成因是做好防航空器相撞 的重要工作. 我办委托中国民航大学安全研究所长期跟踪国外空管运行安 全有关的不安全事件,翻译整理了有关飞行冲突有关的典型事件 案例,供大家学习参考.希望引以为戒,举一反三,提高自身安 全风险意识,确保民航的安全可持续发展. 民航局空管办
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2010 年6月,新西兰,皇后镇进近管制区,机组原因造成太平洋蓝航空 B738 和澳 洲航空 B738 飞行冲突
2010 年6月20 日,一架太平洋蓝航空公司波音 737-800 飞机(注册号 ZK-PBF)执行 DJ-
3252 国内航班从奥克兰飞往皇后镇(新西兰),机上载有
82 名乘客和
6 名机组人员,执行 ALFA 进近(VOR/DME 进近),最低下降高度(MDA)4700 英尺(距地面高度
3500 英尺),目 视盘旋在
23 号跑道着陆.机组在最低下降高度以上大约
500 英尺看到跑道,尽管跑道可见, 但是在皇后镇盆地接近
23 号跑道入口端的位置看到下方有一片片的云.机组下降到最低下降 高度,开始盘旋以便评估这些云对他们在
23 号跑道进近的影响. 同时,一架澳洲航空公司波音 737-800 飞机(注册号 VH-VXU)执行 QF-121 国际航班从悉 尼(澳大利亚)飞往皇后镇(新西兰),机上载有
156 名乘客和
6 名机组人员.飞机已经得到 在05 号跑道使用所需性能导航(RNP)祖鲁 GPS 进近的许可.机组估计在太平洋蓝航空的飞机 之后
5 分钟着陆. 太平洋蓝航空机组继续进近并下降至最低下降高度以下,此时他们发现
23 号跑道附近的 低云量比预计的还要多,所以他们期望要在
05 号跑道进近.但是机组没有发出在
05 号跑道着 陆的请求,塔台也没有给其
05 号跑道着陆的许可. 由于太平洋蓝航空的飞机没有在
23 号跑道着陆,并在
05 号跑道较复杂的地形上空盘旋, 管制员通知澳洲航空机组可能需要复飞.管制员的预案是,如果到时候太平洋蓝航空的飞机没 有着陆,那么他就要求澳洲航空的飞机在
6000 英尺的高度复飞,在这种情况下,他打算让太 平洋蓝航空的飞机目视盘旋飞行(8 字型盘旋).澳航机组回应如果万一复飞他们将去基督城 (新西兰)备降. 在05 号跑道上空盘旋时,太平洋蓝航空的飞机必须在鹿公园山周围飞行,该山顶在机场 的正南方,由于低云,机组不能目视跑道,因此开始复飞,然而管制员希望他们能保持目视盘 旋.机组报告说他们正在截取皇后镇 VOR 的212 径向方位(公布的复飞程序),管制员询问机 组是否能够加入绕
8 字型盘旋,机组重复说他们正在进行复飞,正在加入径向方位线.事后机 组说,如果当时他们知道加入
8 字型目视盘旋飞行的可能性,他们可能会遵从管制员要求,然 而在开始复飞后,他们加入盘旋飞行会有距地形过近的风险. 为了避免两架飞机危险接近,管制员的反应是要求澳航飞机以最佳爬升率复飞,之后监督 席位上的管制教员从实习管制员手中接管空中交通管制权. 当飞机爬升时,太平洋蓝机组注意到在 TCAS 屏幕上出现了一个目标,该目标在他们飞机 上空
800 英尺,在他们后方距离几海里的位置,然而 TCAS 没有出现冲突告警或避让建议. 两架飞机在爬升中都很安全. 新西兰交通事故调查委员会(TAIC)发布的最终报告包括以下内容:
2 z 报告的气象条件对于太平洋蓝的航班使用仪表进近是可以接受的,但是鹿公园 山后面的低云使得该次飞行不适于下降到仪表进近最低下降高度以下. z 管制员和离场飞行员对于鹿公园山后面的气象条件无法观测了解,该区域飞行 员必须能够目视地面,这是一个需要解决的安全问题. z 飞行员,尤其是喷气式飞机的飞行员,在皇后镇机场采用非精密仪表进场着陆 时不能完全满足 PANS-OPS(空中航行服务程序-航空器运行)的要求,因为飞 机盘旋飞行低于最低下降高度时,不能一直目视跑道. z 太平洋蓝的飞行员被迫中断进近,但是直到他们已经截获到上述提及复飞程序 的径向航迹,这一期间他们一直可以目视下方地形,而此时飞机已经爬升到程 序最低高度之上. z 民航规章 91.413(e)中,不完整且不准确的 AIP(航行情报汇编)资料可能 是飞行员在皇后镇机场非精确仪表进近时没有严格遵照程序的一个因素. z 皇后镇机场仪表进近程序,在最低下降高度以下盘旋飞行的程序需要进行说明, 以保证飞行员和管制员都能够确定他们各自的行为可以与其它飞机保持安全间 隔. z 两架 IFR 飞机之间的最小所需间隔没有得到保证,因为给澳航的进近许可没有 考虑到可能的通讯失效,而且根据管制员的共识,太平洋蓝的飞机如果没有着 陆,在没有进一步的指示下会继续保持目视盘旋. z 太平洋蓝的飞机爬升到
8500 英尺的复飞高度时返场,按照 PANS-OPS 的规定这 是可以的.如果这样会导致一个更加危险的情况,因为澳航的飞机已经被给予 下降通过相同区域的许可. z 航空公司认为大型飞机在盘旋飞行加入机场目视起落航线后不能在皇后镇机场 着陆,这一点航空公司没有明确向运行人员说明. z 大型飞机在皇后镇如果要加入目视盘........