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12 2 年 年第 第22期期总总第 第44期期) ) 航空安全 金字塔建筑…美)Rick Darby 张威 (译) (1) 错误数据输入,错误数据输出 ――数据输入错误导致过低的进场速度.

美) Mark Lacagnina 张硕 (译) (4) 滑行道起飞.美) Mark Lacagnina 杨盼盼 (译) (12) 仪表训练的安全效益.美) Mike Jackson &

Niger Everett 杨盼盼 (译) (18) 飞行技术与经验 灰暗中的危险 ――大雾――令飞行员头痛的词汇.美) Jack Williams 刘亚慈 (译) (25) 最后的六英尺 ――怎样才能完美地着陆.美)Ian J. Twombly 徐政伟 (译) (27) 做好准备 ――发动机失效操作训练.美) Bob Schmelzer 徐政伟 (译) (30) 人为因素 语言障碍.美) Elizabeth Mathews 张硕 (译) (34) 飞行教学 飞行难吗? (美) Jason Catanzariti 胡娜 (译) (39) 机务 疲劳意识. (美) Linda Werfelman 张威 (译) (41) 测试题.44) 航空文献编译主办单位: 中国民用航空飞行学院图书馆 主编: 李威生 执行主编:王绿华 编委:徐敏王冬云 王绿华 胡娜 总顾问: 吴土星 校对: 肖凌 封面: 张孝义 胡娜 地址: 四川省广汉市南昌路 邮编:618307

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1 金字塔建筑 作者:Rick Darby 翻译:张威 安全文化可以设想为一个以安全价值为基础 的金字塔 一个重大改变 《安全文化:建立和维持领航和卫生保健的文 化变迁》 (Patankar, Manoj S.;

Brown, Jeffrey P.;

Sabin, Edward J.;

Bigda-Peyton, Thomas G. Farnham, Surrey, England and Burlington, Vermont, U.S.: Ashgate, 2012.

258 pp. Figures, tables, references, index.) 对于大多数航空历史,安全进展发生在两个方 面:改进的技术和通过事故调查研究所得管理规则, 并且得到了极大的发展.但是同时当技术和管理规 则具有另外一个角色,它们的出现导致受益的递减. 作者在书中提到, 早期的飞行,大部分的事 故归因于技术的不可靠性 . 随着科学技术的提高, 挑战复杂性的增加 ,以及空中交通运输商业化运 营的复杂化,仅仅依靠提高科学技术不能充分满足 安全性能的提高 . 同样的,他们说, 基于合规性安全文化已经达 到饱和限制:进一步增加法规不可能显著提升安全 性. 相反,增加法规可能会限制系统面对新的威胁的 能力. 那什么东西能为危险管理带来新的革新?作 者和许多安全专家们提出答案是显而易见的,并且 已经在一些地区进行实践:航空组织安全文化. 作者 说 在过去30年,研究的重点在于人因方面――首 先研究的是团队的交流组织(机组资源管理和维修 人员管理) ,现在研究的是组织变革 . 然而,组织安全文化是不同于科学技术和法规 的一个概念.对比它们,组织安全文化在某些方面 更让人难以理解.科学技术依赖于物理科学的应 用,而法规由书面规则限定.组织安全文化由许多 的原则构造而成,但是终究态度与价值不能简化成 公式表达. 正如作者指出的,安全文化的价值可以共同存 在,并最终有利于企业管理.但是在每天的日常决 策水平,很可能违背传统练习和人类自然反应.比如, 公正文化 的理念, 作者认为这是 一个重要的 哲学转变 .这个概念很难推销给追求利润最大化 的管理者.对于他们来说,航空业是众所周知繁荣 与萧条循环的行业,破产的现象很普遍,如果他们 的企业想存活, 就必须不断努力地追求利润. 然而, 作者指出 只要组织和法规系统运用错误的结论作 为判别奖赏与惩罚的首要标准,而不是把潜在的行 为模式当作首要标准,那么就会导致不安全文化的 出现.当他们产生好的商业效益的时候予以奖励, 而他们产生差的商业效益的时候予以惩罚,就会产 生高危险行为. 作者劝告摒弃这种政策: 在未来,必须强调 控制不顾后果的这种潜在的危险行为.一个就读错 误报告系统,通过提高工作质量和生产力, 是一个 航空文献编译

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2 基本的机制, 该机制不仅改善了安全但也为组织 的财政安全做出重大贡献. 尽管 安全文化 这个 术语很流行,但是这样一个文化应该包括哪些内容 并不清楚.本书内容是围绕由其中两位作者早期开 发的的一个模型而展开,他们称该模型为金字塔模 型. 金字塔的顶部是安全性能,也成为安全行为;

第二层称为安全环境(也就是员工的态度和意见的 安全) ;

第三层是安全策略,最后是安全价值.我 们提出这个模型作金字塔是因为它通过不同的理 论构造提供一种独特表现其关联的方式. 安全表现 作者提到,安全表现包含 像意外事故,事件, 错误之类的事, 也包括个体的人类行为,可能是安全 或不安全的做法. 从历史观点上说,事故调查主 要集中于性能问题,比如 公然漠视已建立的程序, 缺乏训练,速度精确的常规偏好和在某些情况下, 冒险行为带来的回报.大多数此类调查集中在容易 觉察和直接导致事故的行为或因素方面. 他们引用

1989 年发生在加拿大安大略省德赖 登安大略航空公司的事故报告作为一个转折点,当 调查者们被特别指示要超越传统的因果映射和揭 开更深的组织上的问题……从安全文化金字塔的 角度,促成因素是非常重要的, 因为它们可能包含 关于为了改进组织的安全表现而应当加以管理的 内在的及常有的行为特征和系统性机会. 与其它三个维度一样,这本书中有一章详细地 考虑安全表现所暗含的问题.一个问题是安全表现 管理是否是被动性的、主动的或可预测性的. 作者提到: 可以将这些类别作为逐步改善或 成熟的衡量 . 数据采集和分析能力对这种策略来 说是不可或缺的.在被动类别里,不安事件作为触 发器,那么一个[根原因分析]的方法是收集相关的 数据;

然而,数据往往集中在一个特定的事件和以 往历史数据的趋势.在主动类别里,安全表现数据 以标准的形式和日常任务来收集,并且系统的问题 比偶然的不安事件优先被收集.在可预测性类别 里,数据分析地相当的精确;

集成多个来源和类型 的数据;

先进的数据采集工具用于发现典型地难被 辨别的独特的巧合模式. 安全环境 安全环境由员工对安全的态度和观点构成.作 者说: 调查问卷普遍地采用于测量安全环境,能 够直观反映接受调查的样本人员的简单映像 ,并 指出目前有超过

50 个安全文化/环境调查手段. 这一章讨论如何开发、测试和使用调查问卷. 作者看待安全环境的方法可能受干预措施影响,像 培训等.他们描述一个调查,包括选拨来自美国联 邦航空管理局空中交通组织的小组的提问和讨论 项目,以及技术操作.许多不同信息的插图也可以 通过调查所涵盖的内容来取得.比如: 首先,大部分的参与者评论目前的安全文化 是非常好的,但需要小改进.他们的理论是基于高 级设备的可用水平.然而,随着讨论的深入,他们 意识到, 由于退休导致高度熟练的资深员工的数量在 减少,而需要维护的新系统和航班数量还在不断增 加,系统处于紧张的状态.该系统的安全限制仍不 得而知,但是它似乎是通过几个个体日常超出他们 的运行职责来进行. 航空文献编译

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3 安全策略 金字塔的安全策略这个阶层由 领导策略;

组 织的使命、 价值观、 结构和目标;

流程,实践和规范;

历史,传说和英雄 构成. 作者说: 安全策略广义地分为价值向导、规 范向导 .不同的是组织内部之间的策略与那些来 自外部压力,无论是监管――或业务生成的. 作者提 到: 然而,在多数的情况下,安全策略是两种组 织而成的结果――有一个足够水平的准备在一个 组织中变化和外部压力作为催化剂,加速采用变化. 规范导向策略趋向于能动性的和集中于短期目 标;

价值导向策略趋向于前瞻性的和集中于长期目 标 . 领导能力驱动安全策略,作者说到: 对准跨 组织的使命、价值观、策略、结构、过程和实践对 实现一个强大的安全文化是至关重要的 . 安全价值 作者提到: 共享的价值与信仰是一个文化的 基础 . 在理解一个组织的安全文化,重要的是深入的 发现共同的价值观、信仰和毋庸置疑的设想. 一 个组织制定的价值观――实际实践上――可能与 官方公布的声明和公共关系的材料存在一个相当 大的距离.这一章讨论了两个方法来发现一个群体 内制定的价值观. ? 深入对话 是一种能挖掘人传统的和自动的 反应表面的谈话,动员他们参与 富有成效的和 反射的思考以充分表达可能与他们的行为有 关的最深的信仰和毋庸置疑的设想. ? 叙事分析 引出 在整个组织的雇员的故事或 经历中提取可以关联到制定价值的主题 .这 样主题的例子是考虑,组织和计划;

及时的信息;

参与决策. 作者提到: 如果制定的价值观不与信奉的价 值观相冲突,就可能在员工当中存在较少的困惑和 不满. 其它研究人员认为价值是由个体拥有和实 践的,而不是组织来实现;

个体印记他们的价值观 在组织.所以,如果组织制定的价值观与信奉的价 值观存在大的差异,那么组织领导的个人价值观需 要进行评估. 除了金字........