编辑: 棉鞋 2019-10-16
学生健康资料卡 学号 学生基本资料入学日期 年月就读系所、班(组)别 姓名 出生日期 年月日血型 性别 男女身分证字号 户籍地址 学生本人行动电话 相片黏贴处 现居地址 同上 如右: 紧急联络人、 关系 姓名 电话(家) 电话(公) 行动电话 监护人或 附近亲友 健康基本资料个人疾病史:勾选本人曾患过的疾病 特殊疾病现况或应注意事项 详如病历摘要 1.

无2.肺结核 3.心脏病 4.肝炎 5.气喘 6.肾脏病 7.癫痫 8.红斑性狼疮 9.血友病 10.蚕豆症 11.关节炎 12.糖尿病 13.心理或精神疾病: 14.癌症: 15.海洋性贫血: 16.重大手术名称: 17.过敏物质名称: 18.其他: 领有重大伤病证明卡,原因: 领有身心障碍手册,障别: 等级:极重度 重度 中度 轻度 若有上述特殊疾病尚未痊K或仍在治疗中,请主动告知并提供就诊病历摘要,以作为照护参考 家族疾病史:患有重大遗传性疾病之家属称谓 ,疾病名称 生活型态请勾选最合适的选项: 1. 过去

7 天内(不含假日) ,睡眠习惯:?每日睡足

7 小时?不足

7 小时?时常失眠 2. 过去

7 天内(不含假日) ,早餐习惯: ?都不吃?有 时吃, 天?每天吃,几点吃? 点3. 过去一个月内(不含假日及寒暑假) ,若以每周至少运 动3次,每次至少

30 分钟为基准,心跳达每分钟

130 下,您做到了吗:?有?没有 4. 过去一个月内,吸菸行为: ?不吸菸?时常吸菸 ?每天吸菸, 支/天?已戒除 5. 过去一个月内,喝酒行为: ?不喝酒?时常喝酒 ?每天喝酒, 杯/天?已戒除 (1 杯的定义:啤酒

330 ml、葡萄酒

120 ml、烈酒

45 ml) 6. 过去一个月内,嚼槟榔:?不嚼槟榔?时常嚼槟榔 ?每天嚼槟榔, 粒/天?已戒除 7. 常觉得焦虑、忧郁吗??没有?很少?时常 8. 常觉得胸闷吗??没有?很少?时常 9. 常觉得胃痛吗??没有?很少?时常 10. 常觉得头痛吗??没有?很少?时常 11. 月经情况(女生回答) (1) 初次月经?无?有,初经年龄: 岁(2) 月经周期??Q20 天21-40 天?R41 天? 不规律(差异

7 天以上) (3) 有无经痛现象??没有?轻微?严重 12. 排便习惯:过去

7 天内,多久排便一次? ?每天至少 一次?两天?三天?四天以上 13. 网路使用习惯:过去

7 天内(不含假日)每日除了上课及 作功课需要之外,累积网路使用的时间??每天少於

1 小时?每天约 1-2 小时?每天约 2-4 小时?每天 约4-5 小时?每天约

5 小时或以上 自我健康评估1. 过去一个月,一般来说,您认为您目前的健康状况是??极好的?很好?好?普通?不好 2. 过去一个月,一般来说,您认为您目前的心理健康是??极好的?很好?好?普通?不好 目前有哪些健康问题?请叙述: 备注我已详读本次新生体检公告,知悉相关措施及注意事项,并同意参加校内体检. 签名: 全身检查项目 检查日期: 年月日,检查结果登录(请勾选) 检查医事人员 签章 身高: 公分 体重: 公斤 腰围: 公分 BMI: 血压: / mmHg 脉搏: 次/分 体脂率: % 视力检查 裸视:左眼 右眼 矫正视力:左眼 右眼 眼 无明显异常 辨色力异常 其他 耳鼻喉 无明显异常 力异常:左右疑似中耳炎,如:耳膜破损 扁桃腺肿大 耵聍栓塞 其他 头颈 无明显异常 斜颈 异常肿块 其他 胸部 无明显异常 心肺疾病 胸廓异常 其他 腹部 无明显异常 异常肿大 其他 脊柱四肢 无明显异常 脊柱侧弯 肢体畸形 青蛙肢(蹲距困难) 其他 泌尿生殖 无明显异常 未检查 包皮异常 精索静脉曲张 其他 皮肤 无明显异常 癣 疥疮 疣 异位性皮肤炎 湿疹 其他 口腔 无明显异常 口腔卫生不良 牙结石 牙龈炎 牙周炎 齿列咬合不正 口腔黏膜异常 其他 牙齿位置图 检查代码 C-龋齿 X-缺牙 ?-已矫治 ψ-阻生牙 Sp.-赘生牙 右上

18 17

16 15

14 13

12 11

21 22

23 24

25 26

27 28 左上 右下

48 47

46 45

44 43

42 41

31 32

33 34

35 36

37 38 左下 总评 建议 无明显异常 有异状,需接受 科医师诊治 其他建议: 承办检查医院签章 实验室检查项目 初查 结果 检查结果 实验室检查项目 初查 结果 检查结果 异常注记 追踪 异常注记 追踪 尿液 检查 尿蛋白(+) (-) 血脂肪 总胆固醇 (mg/dl) 尿糖 (+) (-) 肾功能 检查 肌酸酐 (mg/dl) 潜血 (+) (-) 尿酸 (mg/dl) 酸碱值 血尿素氮 (mg/dl) 血液 常规 检查 血色素 (g/dl) 肝功能 检查 麸胺酸草醋酸转胺酶 (U/L) 白血球 (103/μL) 麸胺酸丙酮酸转胺酶 (U/L) 红血球 (106/μL) 血清 免疫学 B 型肝炎表面抗原 血小板 (103/μL) B 型肝炎表面抗体 平均血球容积 MCV (fl) 其他 血球容积比 Hct() 胸部 X 光 检查 检查日期 检查结果: 无明显异常 疑似肺结核病徵 肺结核钙化 胸廓异常 肋膜腔积水 脊柱侧弯 心脏肥大 支气管扩张 其他 复查矫治、日期及备注: 临时性 检查 检查名称 检查日期 检查单位 检查结果 转介复查追踪及备注 健康 管理 综合 纪录 健康检查结果追踪矫治情形及个案管理摘要纪录

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