PDF《《中国员工团体健康保障计划》》

《中国员工团体健康保障计划》

2016 版 目录 前言

一、《中国员工团体健康保障计划》项目简介

二、人身保障实施办法

三、医疗保障实施办法

四、医疗附加保障实施办法

五、重大疾病医疗保障实施办法

六、住院补贴保障实施办法

七、连带子女医疗保障和托费实施办法

八、中国员工无偿献血和医疗临床用血规定

九、《中国员工团体健康保障计划》医疗理赔服务指南 前言 《中国员工团体健康保障计划》是上海市对外服务有限公司(以下简称 上海 外服 )会同中国人寿保险股份有限公司上海市分公司(以下简称 保险公司 )根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》 、 《中国人寿保险公司人身意外及医疗保险 条款》和各地医保的有关规定推出的补充保障项目,其目的是:向中国员工提供覆 盖面广、综合性强、保障额高、层次多样的医疗及健康保障.

上海外服曾于

2004 年4月、2009 年4月及

2013 年1月分别编制了《中国员工 团体综合保障计划》保障手册.近日,根据保监会有关规定、医保最新政策和国家 医改趋势,在此基础上重作了部分调整和增减.修改后的保障手册,更加规范了保 险责任,提高了参保员工的保障范围,充分保障了参保员工的合法利益.修改后的 保障手册将服务标准和理赔承诺列入保障内容,真实体现了上海外服执行行业规范、 确保员工利益、促进保险市场健康发展的企业社会责任和诚信.修改后的《中国员 工团体健康保障计划》保障手册

2016 版(以下简称

2016 版保障手册 )更加贴近 实际、更加完善. 上海外服在 www.efesco.com 网站上全文刊登

2016 版保障手册的内容,希望您 能通过这本手册对社会医疗保险政策、保险条款和上海外服《中国员工团体健康保 障计划》有所了解,同时希望这本手册能为您的就医和理赔带来方便. 诚恳地欢迎您提出建议和批评,以便帮助我们改进服务工作. 上海市对外服务有限公司 二O一六年四月

一、 《中国员工团体健康保障计划》项目简介 简介说明

1、 人身保障 (A 类) 1.意外死亡(含交通) ,最高给付人民币

100 万元. 2. 意外伤残,根据残疾程度,按不同比例给付,最高限额人民币

100 万元. 3. 疾病死亡,最高给付人民币

20 万元. 4. 选择本项目的员工,赠送家财险最高给付

2 万元. 5. 上述为最高给付标准,具体按参保单位所选项目的约定标准给付.

2、医疗保障 (A 类) 1. 门急诊费用:符合当地社会医保范围内个人自负部分给付 100%(三十种重大 疾病除外) . 2. 参加当地城保的住院费用:须持卡就医,符合当地医保范围内个人自负部分 给付 100%(三十种重大疾病除外) . 3. 未参加当地城保的住院费用:按照上海城保医保规定,给付符合上海城保医 保范围内个人自负部分的费用 (三十种重大疾病除外) , 应统筹支付的费用不 给付. 4. 女职工计划生育费用(赠送) :给付符合医保及生育保险范围的产前、产后检 查费用. 5. 参加社会生育保险女职工的住院分娩费用 (赠送) : 给付超出生育医疗费补贴 以上的符合当地社会医保(生育保险)范围内的个人自负部分. 6. 未参加当地社会医保或生育保险女职工的住院分娩费用 (赠送) : 按照上海城 保医保规定,给付符合上海城保医保范围内个人自负部分的费用(应统筹支 付的费用不给付) .

3、 医疗附加保障 (B 类) 未参加当地城保或生育保险的员工, 参照当地参保员工门诊及住院可享受的统筹 部分给付 100%(三十种重大疾病赔付需已选择重大疾病保障项目) .

4、 重大疾病保障 (B 类) 三十种重大疾病保障: 待遇

一、参保后初次发生的重大疾病因门急诊、住院发生的医疗费个人自负部分 给付 100%并给付补贴

1 万元;

参保后初次确诊为原发性恶性肿瘤,后又确诊为 转移性恶性肿瘤身故的,再给付

1 万元,累计最高

2 万元. 待遇

二、重大疾病附加一次性补贴:按参保单位所选标准一次性给付,最高给付

20 万元.一次性给付的不享受医疗费用理赔. 按参保单位选项所约定的赔付标准,两种待遇不能同时选择.

5、 住院补贴保障 (B 类) 住院补贴:按参保单位所选项目的约定标准给付.分别为:100 元/天、150 元/ 天和

200 元/天. (每一保障年度给付天数累计不超过

180 天)

6、连带子女及计划内 多名子女保障 (B 类) 1. 被保障人的连带子女及计划内多名子女的门急诊或住院费用,已由当地统筹 支付的,给付个人自负部分.当地未实施居民保障或未实施统筹支付的,给 付符合当地医保范围内个人自负部分的 50%. 2. 被保障人的连带子女及计划内多名子女托费凭当月收据按规定给付,每月给 付最高不超过人民币

50 元. 已参加当地居保者,应持卡(册)就医.

7、个性化保障项目 非以上标准的个性化需求项目,保障内容单独议定. 参保形式和对象 凡人事管理委托上海外服服务的外国企业常驻代表机构、外商投资企业以及其他 企业,以团体形式为中国员工参加《中国员工团体健康保障计划》的,中国员工 在相关合同的有效期内,所在参加外服保障单位正常缴付保障费用的,该中国员 工根据相关选择和付费标准等的约定和规定享受相应保障待遇.

二、人身保障实施办法 根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》 、 《中国人寿保险公司人身意外伤害 保险条款》及《中国人寿保险公司团体定期寿险条款》 ,结合本公司推出的《中国员 工团体健康保障计划》 ,特拟定本办法. 第一条 释义 意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观 事件. 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾. 猝死:指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急 性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准. 交通意外:是指乘坐商业运营的交通工具(火车、汽车、轮船或飞机等)发生 的意外及因陆上交通事故引起的意外事件. 第二条 适用对象 凡以团体形式参加《中国员工团体健康保障计划》 ,选择 A 类人身保障项目,并 且参保单位已经缴费的中国员工,均属本办法的适用对象.凡女性、男性年龄分别 在55 周岁、60 周岁以下,身体健康且正常工作者,均可作为被保障人. 第三条 保障范围 凡适用对象发生意外伤害事故或因疾病死亡均属本办法的保障范围. 第四条 特别声明

1、本保障项目包括:人身意外死亡、伤残,交通意外死亡、伤残,意外附加医 疗和疾病死亡保障.选择本保障的,赠送最高给付

2 万元的家庭财产保障.

2、人身意外伤害保障、疾病身故保障的保障金根据参加上海外服保障单位和上 海外服约定的保障金确定;

附加人身意外伤害医疗保障金为人身意外伤害保障金额 的10%.

3、人身意外伤害(含交通意外伤害)保障在中国大陆境内和中国大陆境外均有 效,但附加人身意外伤害(含交通意外伤害)医疗保障只在中国大陆境内有效.

4、本保障项目有效期从中国员工上岗且上海外服收到参保单位支付的首期保障 费之日起生效,并至参加保障的参保单位与上海外服签定的《劳务合同》中约定的 参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日失效.

5、人身保障的保障费由员工服务的参保单位按月向上海外服支付,参保单位逾 期未支付的,本保障责任即行终止.

6、人身意外伤害保障给付根据《人身保险伤残评定标准》 (行业标准) .

7、人身保障的受益人一般为中国员工本人(特别约定除外) ,如中国员工发生 意外(含交通)事故死亡,受益人为法定第一顺序继承人.有配偶的由配偶申领, 无配偶的由父母(如无父母由成年子女)申领.无上述继承人的,由受益人提供协 商一致并经司法公证认定的材料.

8、中国员工如发生意外事故,属一般情况的,在事故发........