PDF《联络电话（日间）》

填写日期: 年月日户号: 受益人姓名 统一编号 法人注册地 中华民国 其他 联络电话(日间) 总(母)公司注册地 中华民国 其他 行业类别 制造业 运输及仓储业 金融业 保险业 营造、不动产业 教育服务业 电子/科技/资讯当铺* 民间汇兑* 博弈业者* 银楼/珠宝业者* 专业事务所(律师/会计师/公证人/建筑师事务所)* 地政士、不动产经纪服务业* 武器设备业* 非营利机构、慈善事业、宗教团体 虚拟货币产业* 民事信托* 投资公司* 组合基金/全委帐户/受托财产管理帐户/集合帐户 政府或公营事业 贸易业:主要往来国家 其他 (请注明) 公司资本额 1,000 万元以下 1,000 万至

1 亿元

1 亿至

5 亿元

5 亿至

10 亿元

10 亿元以上 公司是否发行无记名股票 如可发行请填写不记名股票及/或不记名认股权声明及承诺书: 可发行且已发行 可发行但尚未发行 不可发行 年营业额

500 万元以下

500 万至 1,000 万元 1,000 万至 5,000 万元 5,000 万至

1 亿元

1 亿至

5 亿元

5 亿元以上 预计申购金额 (t解您未来预计的投资状 况) 1,000 万元以下 1,000 万至 5,000 万元 5,000 万至

1 亿元

1 亿至

5 亿元

5 亿元以上: (请注明) 开户原因(可复选) 亲友介绍 广告活动促销 手续费率因素 基金绩效佳公司知名度 地点方便 其他 (请注明) 资金来源(可复选) 营业收入 投资利得 其他 (请注明) 取得投资资讯之来源或方 法(可复选) 金融专业机构或其理财服务人员提供 书报杂志 网际网路 其他 (请注明) 【投信原留印鉴】 以上经本人勾选之资料均属实且系填写本文件当时之情形.

请盖法人全衔印鉴及负责人印鉴 法人专用 尽职调查 法人实质受益人暨高阶管理人员声明书 立书人(即受益人)对日盛证券投资信托股份有限公司(以下简称贵公司)声明以下内容为实:

一、立书人为法人或具控制权者,其身分型态为下列

1 至9种选项之一(请「择一」勾选,如均不适用者,则请直接改填 第二项),兹声明如下: 1.我国政府机关 2.我国公营事业机构 3.外国政府机关【注1】 4.我国公开发行公司及其子公司 5.於国外挂牌并依挂牌所在地规定,应揭露其主要股东之股票上市、上柜公司及其子公司 6.受我国监理之金融机构及其管理之投资工具 7.设立於我国境外,且所受监理规与防制洗钱金融行动工作组织(FATF)所定防制洗钱及打击资恐标准一致之金 融机构,及该金融机构管理之投资工具 8.我国政府机关管理之基金 9.员工持股信托、员工福利储蓄信托

二、立书人为法人,但「不属於」第一项所述 1~9 种之身分型态,谨对於立书人营运具控制权之最终自然人状况【注2】 ,依序 确认勾选以下

1 至3类型说明并配合提供相关证明文件 请勾选 法人状况 应检附之证明文件 是否(请勾选第

2 类) 1.具有持有法人股份或资本超过 25%者,即 为具控制权之最终自然人 股东名册;

或出具载明股东姓名、持股、百分比之证 明文件;

最终自然人之身分证明文件及法人登记文件 是否(请勾选第

3 类) 2.目前未具持有法人股份或资本超过 25%具 控制权之自然人者,但有透过其他方式对法 人行使控制权之最终自然人【注3】 最终自然人之身分证明文件及法人登记文件 3.非属第

1、2 类身分,或透过其他方式实际行使控制权之自然人,并已於开户文件(如变更登记表、法人登记证书等) 中提供高阶管理职位者(含董事、监察人、总经理或其他具相当或类似职务者等)之名单及身分证明文件. 注1:外国政府机关,如属打击防制洗钱或打击资助恐怖主义之高风险地区或国家,或属国际防制洗钱组织所公告之严重 缺失或未充分遵循建议之国家或地区者,贵公司可对立书人进一步徵询实际受益人身分. 注2:立书人为信托之受托人时,应提供匀啡衔腥恕⑹芡腥恕⑿磐屑嗖烊恕⑹芤嫒思捌渌捎行Э刂聘眯磐姓驶е 相关证明文件. 注3:若贵公司对立书人具控制权自然人是否为实质受益人有所怀疑时,将进一步徵询有无透过其他方式对立书人行控制权 之自然人.

三、立书人因与贵公司往来,声明及保证以下所列之人确实为立书人之实质受益人及高阶管理人员 实质受益人:持有法人客户股份或资本超过 25%以上之最终自然人或有决策权及签章者(请提供身分证明文件) 高阶管理人员:董事长、总经理、或相当於前述营运管理职位人士,若高阶管理人员亦为实质受益人时,亦请提供身分 证明文件. 姓名 出生日期 年月日国籍 身分证件号码 身分证件类型 身分证 护照 居留证 其他 身分类型 (同时符合请一并勾选) 实质受益人 高阶管理人员:董事长 总经理 其他 (请注明) 姓名 出生日期 年月日国籍 身分证件号码 身分证件类型 身分证 护照 居留证 其他 身分类型 (同时符合请一并勾选) 实质受益人 高阶管理人员:董事长 总经理 其他 (请注明) 姓名 出生日期 年月日国籍 身分证件号码 身分证件类型 身分证 护照 居留证 其他 身分类型 (同时符合请一并勾选) 实质受益人 高阶管理人员:董事长 总经理 其他 (请注明) (上述人员若有不足得另行增加) 注:立书人於提供前揭实质受益人及高阶管理人员之个人资料前,业依个人资料保护法,包括但不限於该法第

5 条、第8条、第

19 条及第

20 条之相关规定,履行L集、处理、利用与国际传输之法定程序及义务. 此致 日盛证券投资信托股份有限公司 立书人: 公司负责人: 统一编号: 【投信原留印鉴】 请盖法人全衔印鉴及负责人印鉴 不记名股票及/或不记名认股权声明及承诺书 立书人: 以下称本公司 兹声明,依竟局橹鲁袒蚶嗨莆募蚱渌晒婀容许公司发行或分配不记名股票及/或 不记名认股权,但本公司确认及同意以下: 1. 本公司未曾发行或分配不记名股票及/或不记名认股权. 2. 在贵公司开立证券投资信托基金或全权委托帐户期间,本公司不会发行或分配不记名股票及/ 或不记名认股权. 3. 在贵公司开立证券投资信托基金或全权委托帐户期间,本公司不会核准或同意现有之记名股票 及/或认股权(不论已记名与否)转让予不记名持有人. 在不损害前述条款的原则下,倘若日后本公司有组织变更,本公司将会立即以书面通知贵公司. 本公司亦会要求所有股东不可将其名下之股票及/或认股权转让予不记名持有人.尽管本公司之 组织章程或类似文件或其他法律规容许公司发行或分配不记名股票及或认股权,但本公司会采 取一切必要的步骤,防止任何股东将其名下之股票及/或认股权转让予不记名持有人. 本公司再次确认及同意,若有任何违反上述条款之作为,贵公司有权终止或停止本公司之所有往来帐 户交易行为. 此致 日盛证券投资信托股份有限公司 立书人: 公司负责人: 统一编号: 【投信原留印鉴........