PPT《鼓胀》

鼓胀成都中医药大学 中医内科教研室 鼓胀

一、定义 指腹部胀大如鼓的一类病证.

临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特证.

二、病名源流 最早于《内经》便有记载,《灵枢・水胀》 鼓胀如何:岐伯曰:胀胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也 .《金匮要略・水气病脉证并治》有 肝水、脾水、肾水 等以腹大胀满为主要表现的病证.《诸病源候论・水蛊候》称 水蛊 .《医宗必读・水肿胀满》分 鼓胀 与 蛊胀 .《证治要诀・蛊胀》分称 蛊胀 、 膨 、 蜘蛛蛊 .《景岳全书・气分诸胀论治》称 单腹胀 .《血证论》有 血臌 之说.

三、范围 多为肝硬化腹水.肝硬化有病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因所致.也有其它如腹腔内肿瘤引起的腹水有时也可以参照进行辨证论治.属于中医 风痨臌膈 四大症之一.

四、病因病机 病因与酒食不节、情志刺激、虫毒感染、黄疸与久泻久痢及症积等病后续发有关. 疾病证候特证 单腹胀 腹大如鼓 气滞之证 有形之邪蕴积之证 瘀血 水浊 肝郁 虫毒阻塞 久病所致 酒食不节 发病:起病较缓或隐匿起病.基本病机:肝、脾、肾受损,气滞、血瘀、水停腹中.病位:主要在肝脾,久则及肾.病理因素:气滞、血瘀、水湿,各有侧重,又相互为因,错杂为患.病性:本虚标实之证.本虚者为肝脾受损,肝失疏泄,脾失健运,气滞湿阻;

湿阻中焦,可郁而化热,使水热壅结,或寒化而成水湿困脾之证;

气滞血瘀,瘀结水留,便成气滞、血瘀与水湿互结之标实证. 上述病久及肾,湿困阳伤,热灼阴损,阳伤及阴,阴损及阳,阳虚水湿不化则水更盛;

湿浊还可蒙蔽清窍;

阴虚内热,热迫血奔,瘀阻血不归经而有血证;

阴虚风动,内热灼津为痰,随风上升而蒙塞心窍;

日久标实益甚而正气益衰,邪踞而正气无所依,终成内闭外脱之危候. 病机转化

五、诊查要点 『诊断依据』

1、主症:初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀满如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起.

2、伴随症状:常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹.

3、既往病史:本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史. 『病证鉴别』

1、鼓胀与水肿: 鼓胀病位与病机主要为肝脾肾受损,气血水互结于腹中;

临床特证早期以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显,晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下症积坚硬,腹皮青筋显露等.水肿病位与病机主要为肺脾肾功能失调,水湿泛溢肌肤;

临床特证以浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色s白,腰酸倦怠等,在水肿较甚时也可伴见腹水而见腹部胀大.

2、气臌、水臌、血臌:气臌:多因肝郁气滞而成.腹部膨隆,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓.水臌:多属阳气不振,水湿内停.腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿.血臌:多属肝脾血瘀水停.脘腹坚满,青筋显露,腹内积块痛如针刺,面颈部赤丝血缕.『相关检查』超声波.腹水常规、细胞病理学、生化等.肝炎病毒标志物,肝功能,影像,腹腔镜,肝脏穿刺等检查.

六、辨证论治 『辨证要点』此为本虚标实之证:分清虚实标本的主次.标实与气滞、血瘀、水湿有关,但各自的偏盛不同.本虚有阴虚与阳虚的不同.还可涉及气血虚弱. 『治疗原则』本虚标实之证,当补虚泻实,攻补兼施.标实为气滞、血瘀、水停,并各有侧重,治疗侧重使用行气、活血、祛湿利水甚至攻逐之法.本虚有阴虚与阳虚的不同,应分别采用温补脾肾或滋养肝肾之法.『分证论治』 ①气滞湿阻证: 症 鼓胀主症:腹胀按之不坚,小便短少.气滞证:胁下胀满或疼痛,得嗳气、矢气症状稍减.湿困脾证:饮食减少,食后胀甚.舌、脉:苔薄白腻,脉弦. 理 肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻 法 疏肝理气,运脾利湿 方 柴胡疏肝散合胃苓汤加减 药 气滞偏盛:酌加佛手、沉香、木香.脾湿重:加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子.阳气虚:酌加党参、附片、干姜、川椒.气滞血瘀:加延胡索、莪术、丹参等. ②水湿困脾证: 症 鼓胀主症:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿.寒湿困脾:脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏.舌、脉:舌苔白腻,脉缓. 理 湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停 法 温中健脾,行气利水 方 实脾饮 药 附子理中,大腹子、木香、厚朴,木瓜、草果仁.气滞明显(胁腹胀痛):郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络.水湿渍肺(胸闷咳喘):葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水.脾气虚:党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水. ③水热蕴结证 症 鼓胀主症:腹大坚满,脘腹胀急.湿热内蕴:烦热口苦,渴不欲饮,或有面目皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢.舌、脉:舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数. 理 湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停 法 清热利湿,攻下逐水 方 中满分消丸合茵陈蒿汤加减 药 六君理苓砂仁汤,枳朴芩连知姜黄.热势甚者,加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒.小便赤涩不利:陈葫芦、蟋蟀粉行水利窍.腹部胀满撑急,大便干结:舟车丸(中病即止). ④瘀结水留证 症 鼓胀主症:脘腹坚满.瘀血证:青筋显露,胁下症结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面颈胸臂阿出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮,或见大便色黑.舌、脉:舌质紫黯或有瘀斑,脉细涩. 理 肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留. 法 活血化瘀,行气利水 方 调营饮加减 药 莪术延胡川芎当归赤芍大黄、槟榔陈皮大腹皮、瞿麦赤茯苓、葶苈桑白皮白芷、细辛官桂、草姜枣胁下症积肿大明显,穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或鳖甲煎丸.体虚气血不足:八珍汤或人参养荣汤.大便色黑:参三

七、茜草、侧柏叶等化瘀止血. ⑤阳虚水盛证 症 鼓胀主症:腹大胀满,形似蛙腹.水湿内聚:朝宽暮急,面色苍黄,脘闷浮肿.阳气虚乏:面色s白,纳呆神疲,肢冷怯寒,小便短少舌、脉:舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力. 理 脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚 法 温补脾肾,化气利水 方 附子理苓汤或济生肾气丸加减 药 脾阳虚弱(神疲乏力,少气懒言,纳少,便溏):黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾.肾阳虚弱(面色苍白,怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛):肉桂仙茅、仙灵脾等以温补肾阳. ⑥阴虚水停证 症 鼓胀主症:腹大胀满,或见青筋暴露.阴虚内热:面色晦滞,唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄,牙龈出血,小便短少.舌、脉:舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数 理 肝肾阴虚,津液失布,水湿内停 法 滋肾柔肝,养阴利水 方 六味地黄丸合一贯煎加减 药 瘀血明显(青筋暴露,唇舌紫暗):丹参、益母草、泽兰、马鞭草.气滞明显(腹胀甚):枳壳、大腹皮.内热明显(潮热烦躁):地骨皮、白薇、栀子等清虚热.出血证:鲜茅根、藕节、仙鹤草等凉血止血.阴虚阳浮(耳鸣、面赤、颧红):龟板、鳖甲、牡蛎等湿热留恋不清(溲赤涩少):知母、黄柏、六一散、金钱草等. 变证:

1、大出血(上消化道出血) 症 骤然大量呕血,血色鲜红,大便下血暗红或油黑. 理 瘀热互结,热迫血溢 法 清热凉血,活血止血 方 犀角地黄汤加参三七,仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭 药 有气随血脱危候:汗出如油,四肢厥冷,呼吸低弱脉细微欲绝.当扶正固脱,益气摄血,大剂独参汤加山茱萸. 变证:

2、昏迷 症

1、神识昏迷,烦躁不安,甚则怒目狂叫,四肢抽搐颤动,口臭便秘,溲赤尿少,舌红苔黄,脉弦滑数.

2、静卧嗜睡,语无伦次,神情淡漠,舌苔厚腻. 理

1、痰热内扰,蒙蔽心窍

2、痰浊壅盛,蒙蔽心窍 法

1、清热豁痰,开窍熄风

2、化痰泄浊开窍 方

1、安宫牛黄丸,龙胆泻肝汤,或醒脑静.

2、苏合香丸,菖蒲郁金汤. 药 菖蒲郁金炒栀子鲜竹叶牡丹皮连翘灯心木通淡竹沥紫金片 吴圣农:病机在于肝脾症积内结,血瘀络痹,水源不能下注膀胱,属 血不利而为水 .病虽在水而源在血,化瘀是利水的关键,而行气又是化瘀的关键,但行气应从上、中、下三焦同时着手,上焦重用葶苈子泻肺气,中焦重用黄芪补中气,下焦用地鳖虫、蟋蟀干、蝼蛄等活血利水,三棱、莪术、香附等行气破血.血瘀成症,非草木所能化,当仿仲景抵当汤丸、下瘀血汤、大黄V虫丸、人参鳖甲汤等.肝肾阴虚与脾胃不健是治疗过程中必须照顾的. 陈耀堂:肝气郁滞,脾虚失运,痰瘀交阻,水湿逗留为肝硬化腹水的共性.疏肝理气、健脾化痰、活血行瘀、渗利水湿是其常法.但临证大多为虚中夹实,治当谨守 补中去实 .古有泻水之剂,但今有利尿之药与直接抽腹水之法,因此,更常用的治法是 活血化瘀、疏通经脉、养血保肝、健脾益气 .利尿易伤阴,腹水时使用利尿剂治疗常见舌质转红、苔剥是明证,常须养阴生津,益气活血:生地、首乌、石斛、麦冬、太子参、枸杞子之类. ........