PDF《照顾管理评估量表》

新型照顾管理评估量表 106.

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本量表著作财产权为卫生福利部所有,以非营利用途目的者得予以重制 >

照顾管理评估量表 A.个案基本资料 A1.个案婚姻状况: 1.离婚 2.分居 3.丧偶 4.同居 5.未婚 6.已婚 7.不知道 A2.个案教育程度: 01.不识字 02.识字,未受正规教育(含私塾) 03.国小 04.国中 05.高中(职) 06.特教班 07.五专 08.大学(二三专) 09.研究所以上 10.其他:请说明) A3.个案身分别【可复选】 : 1.一般户 2.低收入户 3.中低收入户【勾选此项者续答 3a 题】3a-1.未达 1.5 倍3a-2 1.5-2.5 倍4.荣民 5.原住民 6.领有身心障碍证明(手册) 【勾选此项者续答 A3a 题】 A3a1.新制或旧制? 1.新制【续答 A3a2 题】 2.旧制【跳答 A3a3 题】 A3a2.新制障碍类别及 ICD 诊断: 1.障碍类别: 2.ICD 诊断: A3a3.旧制障碍类别【可复选】 : 01.视觉障碍 02.觉机能障碍 03.平衡机能障碍 04.声音机能或语言机能障碍 05.肢体障碍 06.智能障碍 07.重要器官失去功能 08.颜面损伤. 09.植物人 10.失智症 11.自闭症 12.慢性精神病 13.多重障碍【请再勾选各项障碍类别】 14.顽型(难治型)癫痫症 15.经中央卫生主管机关认定,因罕见疾病而致身心功能障碍者 16.其他经中央卫生主管机关认定之障碍者(染色体异常、先天代谢异常、先天缺陷) A3a4.障碍等级: 1.轻度 2.中度 3.重度 4.极重度 A4.个案年龄: A2a.特教班程度: 1.国小 2.国中 3.高中职 新型照顾管理评估量表 106.03.28

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B.主要及次要照顾者基本资料 B1.个案是否有主要照顾者?【本题以照顾失能者最多的家人或亲友为主要照顾者,若无 上述主要照顾者,才含聘雇关系之照顾者】 1.无【跳答 C 大题】 2.有【勾选此项者续答 B1a~B1b】 B2.主要照顾者性别:1.男2.女B3.主要照顾者年龄:_______岁B4.次要照顾者姓名: B5.次要照顾者与个案之关系:(请参考上表填入与个案关系代码) →B1a.主要照顾者姓名: →B1b.与个案之关系:(请参考下表填入与个案关系代码) 与个案关系代码 01.配偶 02.兄弟 03.姊妹 04.儿子 05.媳妇 06.女儿 07.女婿 08.孙子 09.孙女 10.孙媳妇 11.孙女婿 12.父亲 13.母亲 14.岳父母 15.公婆 16.祖父 17.祖母 18.外祖父 19.外祖母 20.聘用看护-本国籍 21.聘用看护-外国籍 22.其他: (请说明) 新型照顾管理评估量表 106.03.28

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C.个案沟通能力 C1.个案意识状态: 1.清醒【跳答 C2】 2.嗜睡 3.混乱 4.呆(木僵) 5.昏迷(如:植物人) 6.其他:请说明) C1a.能对外来刺激做出有意义反应的能力 1.对疼痛刺激无反应,且无表情 2.仅对疼痛刺激有反应,但无法口头表达 3.偶而可以口头表达不适 C2.个案视力(在光线充足和戴眼镜的情况下) : 1.适当(能看到书报中的标准字体) 2.轻度障碍(可以看清楚大字的印书体) 3.中度障碍(看不清报纸的标题,但能辨识物件) 4.重度障碍(辨识物件有困难,但眼睛能随物件移动) 5.极重度障碍(仅能见到光、颜色或形状,眼睛不能随物件移动) 6.失明 7.无法评估(如植物人、重度智能障碍者等无法评估视力之情形) C3.个案力(可使用助器) : 1.适当(能正常交谈、看电视、接电话) 2.轻度障碍(在吵杂的环境下有障碍) 3.中度障碍(在安静的环境下,需要说话者调整音量才可见) 4.重度障碍(丧失觉) 5.无法评估(如植物人、重度智能障碍者等无法评估力之情形) C4.个案表达能力(包含语言或非语言) : 1.良好 2.仅可表达简单的意思 3.虽能表达简单的意思,但多数难以理解 4.仅可表达零碎的字或词 5.无法表达/无法令人理解/不具意义 C5.个案理解能力: 1.良好 2.仅可理解简单的句子 3.仅可理解关键的字或词 4.无法理解 5.无法判断理解能力 【续答 C1a.】 新型照顾管理评估量表 106.03.28