PDF《·病例讨论·》

8 0m m H

2 O ( 1c m H

2 O=

0

0 9 8k P a ) ,外观无色透 明,潘氏试验 (+) ,细胞总数

3 2

0 0 / μ L ,白细胞

0

0 0 / μ L ,糖414m m o l / L ,氯1659m m o l / L ,微量总蛋白

9 0 m g / d L ,抗酸染色 (- ) ,墨汁染色 (-) ,细菌、真菌涂 片(- ) ,细菌、真菌培养 (- ) .P C T :5

7 8n g / m L . 提示:局限性蛛网膜下腔出血;

不排除急性脑梗死. ・

2 4

3 ・ 中华急诊医学杂志

2 0

1 5年 3月第

2 4卷第 3期ChinJ E m e r gM e d ,M a r c h2

0 1

5 ,V o l

2 4 ,N o

3 左小脑、左额叶小片状低密度影,右中央沟少量蛛网膜下腔出血 图2患者颅脑 C T(

2 0

1 3

0 5

0 4 ) 住院医师 (

3 ) 患者白细胞、中性粒细胞明显升高, P C T5

7 8n g / m L ,支持细菌感染,但腰穿结果不支持颅内 感染,故感染灶不明确.体温≥3

8 5℃时,可抽血培养, 查明是否血行感染,并检查全身皮肤隐匿感染灶.颅脑 C T 示低密度灶,可能为急性脑梗死,但由于就诊时间很短, 可间隔

2 4~

4 8h 复查 C T以明确;

少量局限性蛛网膜下腔 出血与症状、体征不符,可能为伴发改变,需进一步行头 颅MRI、M R A检查以明确. 检查资料:全身皮肤、黏膜未见感染病灶及破损.血 培养已进行 (

2 0

1 3

0 5

0 5 ) ,结果等待中.头MRI(

2 0

1 3

0 5

0 6 ) :双侧脑额顶枕叶皮髓质交界处及左侧小脑半球多 发散在异常信号灶、感染性病灶,与转移瘤待鉴别,少量 蛛网膜下腔出血 ( 图3A、3 B ) .头MRA:脑动脉 M R A未 见明显异常. 提示:颅内感染可能大,不排除转移瘤. A 、B :头MRIDWI 象(20130506):双侧脑额顶枕叶皮髓质交界 处及左侧小脑半球多发散在异常信号灶,感染性病灶,与转移瘤待 鉴别;

C 、D :头MRIT2加权象 (

2 0

1 3

6

4 ) :双侧脑额顶枕叶皮 髓质交界处多发异常信号灶,边界清楚,周围水肿,左侧小脑半球 异常信号灶,考虑脑脓肿;

E 、F :头MRIT2加权象 (

2 0

1 3

6

2 4 ) : 病灶较 C 、D明显缩小,周围水肿减轻 图3患者头 M R I 结果 主治医师 根据以上分析,患者存在轻度泌尿系统感 染,颅内感染可能性比较大.结合先天性二尖瓣脱垂病史 和心前区 3级收缩期杂音,是否存在感染性心内膜炎的可 能?患者凝血功能基本正常,双手指、脚趾皮损、出血及 瘀点是否为急性感染性心内膜炎全身多发微血管栓塞所致? 可行心脏超声检查并密切关注血培养结果.颅内多发散在 病变,考虑两种可能:一是转移瘤,如果是肿瘤转移,则 要努力寻找原发灶,追问家族史,完善肿瘤标记物和腹部 超声等检查;

二是感染灶血行播散. 检查资料:否认家族肿瘤疾病史.肿瘤十一项阴性. 心脏彩超 (

2 0

1 3

0 5

0 6 ) :左室壁运动异常,左室收缩功能 减低,射血分数

4 4 %,二尖瓣前叶脱垂并关闭不全 ( 中度) ,左心轻度增大.肝胆胰脾肾超声:肝脏增大,胆囊壁 增厚,脾大,双肾增大. 提示:高度怀疑感染性心内膜炎并发颅内感染. 副主任医师 患者发热后出现皮肤、中枢神经系统、 心脏、肾脏、肝脏等多脏器功能损害,符合严重脓毒症诊 断标准,病原微生物革兰阳性可能性比较大.颅内病变考 虑为播散性感染灶 ( 若为原发,单发多见) ,推测感染灶 由血流传播,在颅内被包裹,未破入脑脊液,故脑脊液检 查为阴性.鉴于此,该患者仍高度疑似感染性心内膜炎, 颅内多发感染灶为瓣膜赘生物脱落形成菌栓所致,可行经 食管心脏超声寻找心脏瓣膜赘生物证据. 检查资料:血培养