PDF《·病例讨论·》

2 4h 报警系革兰阳性球菌感染,具 体菌种尚不明确.经食道心脏超声 (

2 0

1 3

0 5

0 7 ) :心脏瓣 膜赘生物阴性,余同经胸心脏超声发现. 提示:高度疑似急性感染性心内膜炎并发颅内脓肿. 主任医师 患者能否诊断感染性心内膜炎 ( i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s ,I E ) ?回顾 I E的诊断标准[

1 ] ,在主要标准中, 该患者血培养革兰阳性球菌,为典型致病菌;

心脏超声未 发现瓣膜赘生物,考虑影响因素较多,而且部分 I E患者心 脏超声多为阴性.对比次要诊断标准:第一,既往先天性 二尖瓣脱垂病史,为IE的高危易患因素;

第二,不明原因 发热 3d ,T m a x4 0℃;

第三,血管损害现象:颅内脓肿提示 颅内化脓性栓塞,蛛网膜下腔出血提示颅内小血管破裂, 蛋白尿、镜检血尿系肾脏微栓塞所致,甲床出血点提示小 血管损伤.此外,患者心尖部收缩期

3 / 6级吹风样杂音 ( 未能得到发病前杂音情况进行对比) ,白细胞升高,继发 性贫血,血小板减少,心电图示 Q T间期延长等表现均符 合IE的特点.综上所述,本患者表现虽不很典型,但根据 主要诊断和次要诊断标准,还是高度符合 I E诊断. 检查资料:血培养 (

4 8h后) 结果为金黄色葡萄球 菌,多药敏感.头MRI(

2 0

1 3

0 6

0 4 ) :双侧脑额顶枕叶皮 髓质交界处多发异常信号灶,边界清楚,周围水肿,左侧 小脑半球异常信号灶,考虑脑脓肿可能 ( 图3C、3 D ) . 提示:急性感染性心内膜炎并发颅内脓肿 ( 金黄色葡 萄球菌感染) .

3 讨论 急性感染性心内膜炎 ( A I E ) 起病凶险,临床表现和 ・

3 4

3 ・ 中华急诊医学杂志

2 0

1 5年 3月第

2 4卷第 3期ChinJ E m e r gM e d ,M a r c h2

0 1

5 ,V o l

2 4 ,N o

3 并发症复杂多样,早期诊断困难.本例以不典型颅内并发 症为主要临床特点,给诊断带来了一定难度,P C T检查、 血培养阳性结果、心脏超声结果、头颅 M R I 阳性发现,给 诊断提供了依据.P C T近年来应用于临床,是脓毒症诊断 的可靠标志物[

2 ] .P C T分子两端分别连接特异性单克隆抗 体,一端对细菌性炎症物质有特异识别作用,感染越严重、 炎症反应越剧烈,与之结合的 P C T分子就越多;

一端具有 荧光效应,通过微量免疫法测得荧光强度,反映 P C T聚集 浓度,揭示炎症反应即细菌感染的强度.P C T<

0 5n g / m L 提示不存在感染或病毒感染,P C T ≥0 5n g / m L提示存在细 菌感染[

3 ] .本例 P C T显著升高,高度提示细菌感染,血培 养阳性得到证实. 根据

2 0

0 9欧洲感染性心内膜炎防治指南[

4 ] ,从流行病 学分析,人工心瓣膜病、二尖瓣脱垂并发 I E的发生率不断 增加.病原菌中葡萄球菌位居首位,是AIE最常见的致病 菌.脓毒症是致病菌致病的必要条件,临床很多患者菌血 症证据不足,但不能因此延误诊断.菌血症不仅发生于创 伤过程,也可见于咀嚼和刷牙.通常自发性菌血症的持续 时间短、临床症状较轻,但其发病率较高.这可解释多数 I E患者并无明显创伤病史.本例具备先天性二尖瓣前叶脱 垂并关闭不全以及典型致病菌菌血症的必备条件. I E指南强调,对于已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重 瓣膜钙化者及赘生物 <

2m m或无赘生物者,超声诊断较 难[

4 ] .然而这些赘生物确实存在,且软而脆,易脱落形成 脓毒栓子.D u v a l 等[