PDF《三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）》

二、三类 技术获准证明、技术准入与 诊疗权限授予论证、申报、 考核、批准和发布等相关资 料. 2. 医院综合办公室(含党委和 行政)、纪委、监察和投诉 (信访)接待部门相关资 料,内容包括但不限于评审 周期内接受卫生行政部门监 督检查记录;

接受卫生行政 部门及其他执法执纪部门查 处案件记录/资料;

卫生行政 部门及其他执法执纪部门已 受理或者正在调查尚未结案 案件资料;

对发现的未达到 依法处罚程度违规行为予以 整改资料;

各主管职能部门 对依法依规开展诊疗活动实 行全过程监督规范、指导检 查、分析改进,以及反映实 1.门(急)诊科室 、住院病区各5个 (其中须包括开展 三类医疗技术与实 行诊疗权限授权管 理的住院病区各2 个).【访视内 容:依法依规开展 执业活动实际情 况;

医疗技术准入 与诊疗权限授予规 定执行情况.】 1.医院班子成员、 职能部门中层干部 各3名;

不同岗位 、不同级别医师、 护士及其他卫生专 业技术人员各5人.【访谈提纲:作 为本岗位/职位主 要执业依据与规范 的国家医疗卫生法 律、法规、规章、 诊疗护理规范的名 称、主要内容和法 律责任{{6.1. 2.2之B、A};

医 院对技术准入与诊 疗权限授予的规定 及执行程序;

根据 自身感受和认识, 认为评审同期内医 院发生的最重大不 良事件是什么(至 少说出1项);

参 加医院组织的相关 法律、法规、规章 、诊疗护理规范专 门培训考核的时间 、次数、频度、形 式和培训主要内容

2 三级综合医院现场评审方法(征询意见稿) 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 案例追踪 抽查考核 【A】符合'

B'

,并 职能部门对诊疗活 动进行全程管理,发 现问题,及时整改. 6.1.2.2 【C】 医院开展法律法规 教育,有教育评价 . 1.有法律法规培训 计划、课程安排及 相关资料. 2.每年至少开展2次 法律法规全员培训 3.新员工经卫生法 律法规培训,考核合 格后方可上岗. 【B】符合'

C'

,并1.进行培训教育评 价,提高培训效果. 2.员工对岗位相关 的常用法律法规知 晓率≥90%. 【A】符合'

B'

,并 员工对岗位相关的 常用法律法规知晓 率100%. 6.1.3由具备资质 的卫生专业技术人 员为患者提供诊疗 服务,不超范围执 6.1.3.1 【C】 部门及其他执法执纪部门查 处案件记录/资料;

卫生行政 部门及其他执法执纪部门已 受理或者正在调查尚未结案 案件资料;

对发现的未达到 依法处罚程度违规行为予以 整改资料;

各主管职能部门 对依法依规开展诊疗活动实 行全过程监督规范、指导检 查、分析改进,以及反映实 认为评审同期内医 院发生的最重大不 良事件是什么(至 少说出1项);

参 加医院组织的相关 法律、法规、规章 、诊疗护理规范专 门培训考核的时间 、次数、频度、形 式和培训主要内容 {6.1.2.2}等.】 2.5 名入职时间不足12 个月的员工.【访 谈提纲:作为本岗 位/职位主要执业 依据与规范的国家 医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护 理规范的名称、主 要内容和法律责 任;

入职上岗前参 加医院组织法律法 规培训考核的时间 、次数/课时、形式、主讲人、培训 主要内容、考核方 式,以及对培训教 育的评价与接受教 1.医院工作制度/规范中有关 开展法律法规教育与效果评 价的规定,以及相关规定执 行证明文件(内容包括但不 限于主管职能部门及其职 责;