PDF《管理服务办法》的通知》

赣人社字〔2018〕263 号 江西省人力资源和社会保障厅 关于印发《江西省基本医疗保险特殊药品 管理服务办法》的通知 各设区市人力资源和社会保障局、各特药定点医药机构: 根据省人力资源和社会保障厅《关于启用江西省基本医疗保 险、工伤保险和生育保险药品目录代码(2017 年版)有关事项的 通知》 (赣人社发〔2017〕56 号) 、 《关于规范医疗保险特药定点 机构管理工作的通知》 (赣人社发〔2018〕31 号)等文件要求, 为规范全省基本医疗保险特殊药品管理,制定《江西省基本医疗 保险特殊药品管理服务办法》 (以下简称《办法》 ) ,请你们结合实 江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法 为进一步规范全省基本医疗保险特殊药品管理,保障重特大 疾病患者特药待遇,制定本办法.

一、特药保障对象 特药保障对象为全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本 医疗保险参保人员,以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药 使用适应症的患者.

二、特殊药品范围

(一)特药品种范围 将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代 码(2017 年版) 》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的

27 种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围(特药品种信息 见附件 1) .今后,根据国家和省人社厅统一部署,适时对特药品 种及医保结算价进行动态调整.

(二)特药适应症 特殊药品有明确的限定病种和适应症,各统筹地区应严格执 行特殊药品限定病种和适应症,不得擅自调整或扩大特殊药品的 品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围,也不得扩大或调 整限定的适应症范围. 其中,关于适应症中 不能手术 的具体范围包括: (1)初诊 时原发病灶不能手术的患者;

(2)初诊时原发病灶行减瘤手术,但 术后影像学上仍可见残留病灶且不能手术的患者;

(3)既往原发病 灶手术切除过,再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者.

(三)使用特药品种规定 为规范医疗服务行为,提高医疗保险基金使用效率,各特药 定点医疗机构应严格特药使用品种数量,对于患者同种疾病申请 使用特药的品种原则上限定为一种(药品说明书明确需配伍使用 的特药除外) .

三、特药执行待遇 1.参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政 策的费用, 执行全省统一的医保结算价格, 纳入基本医疗保险 (或 离休干部医药费用单独统筹)基金报销,不设立起付标准和个人 先行自付比例. 2.城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价的 75%,城 乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的 70%,离休人员特 药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理. 3.达到大病保险起付标准的特药费用部分按规定纳入大病保 险基金支付,不设立个人先行自付比例,支付比例与基本医保一 致,超过大病保险封顶线后医保基金不予支付. 4.经基本医保和大病保险基金支付后,特药个人负担部分可 从个人账户基金结余中支付,个人账户不足或未建立个人账户的 由个人现金支付. 5.符合特药使用条件的异地就医参保人员,可根据异地就医 的实际情况允许其首次使用特药治疗后补办特药备案.各地要完 善医疗保险信息管理系统功能,要优先将特药定点医药机构纳入 跨省和省内异地就医管理,并在本地系统中逐步完善全省特药定 点医药机构、特药责任医师信息,逐步实现省内异地特药直接结 算.对跨省异地特药费用零星报销支付,可按特药通用名及我省 医保结算价等信息比对确定支付标准,如外省特药结算价高于我 省医保结算价,按我省医保结算价及基金支付比例核报;