PDF《管理服务办法》的通知》

如外省 特药结算价低于我省医保结算价,按参保人员实际支付的外省结 算价及我省基金支付比例核报.如无对应品种的,对应通用名和 规格相同但医保结算价最低的品种予以报销. 6.参保患者治疗过程中使用慈善组织无偿提供的特药,医保 基金不予支付特药费用.

四、特药待遇审核

(一)特药使用备案 1.备案所需材料 (1) 《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》 (见附件 2, 一式两份;

如需院外购药的一式三份,定点医院、定点药店和患 者各一份) ;

疾病证明书原件;

基因检测报告、免疫组化报告、病 理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等相关医疗文书. (2)使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、达沙 替尼、吉非替尼、伊马替尼等

7 种特药时,原则上需有基因检测 报告.其中,胃肠间质瘤患者使用伊马替尼不需基因检测报告. (3)HER2 阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗,需提供三级以 上医疗机构出具的免疫组化 HER2 +++ 报告或基因检测 Fish 阳性的报告. (4)2018 年1月1日前已完成特药使用备案的患者,后续 同种特药使用备案时可不提供基因检测报告. (5)使用其余

19 种特药时,根据疾病诊断需要,分别提供 免疫组化、病理诊断、影像报告等相关诊断材料. 2.特药备案流程 (1) 参保人员将填写完整的 《江西省医疗保险特药使用申请 及评估表》及相关医疗文书交给省内特药责任医师所在定点医疗 机构的医保管理部门. (2) 定点医疗机构医保管理部门核定参保人员特药待遇资格 后,将《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》扫描或拍照后 通过微信、QQ、邮箱等方式即时告知参保人所在医保经办机构, 由属地医保经办机构在信息系统对参保人员特药待遇予以备案, 开通享受医疗保险特药报销待遇. (3)特药定点医疗机构按月将《江西省医疗保险特药使用申 请及评估表》及相关材料(纸质件)报送至参保地医保经办机构. (4) 省内异地就医患者的 《江西省医疗保险特药使用申请及 评估表》及相关材料(纸质件)由医疗机构医保管理部门通过邮 寄、传真等形式报送给参保地经办机构. (5) 特殊情况下患者本人也可自行到参保地医保经办机构备 案,特药定点医疗机构应协助患者准备好相关材料.

(二)特药购买流程 1.已备案的参保人员所需特药, 由参保人员持填写完整的 《江 西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方到所选定的特药定 点医药机构刷卡购买使用. 2.特药定点医药机构对参保人员购药刷卡结算时,均需留存 一份《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》 ,并妥善保管,存 档备查. 3.参保患者持卡与特药定点药店即时结算,只需交纳个人负 担费用并在结算清单上签字确认后即可配药.参保患者拒绝签字 的,不予配药.特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药、 须委托代理人取药的,须提供本人和代理人的有效身份证件,并 登记相应信息.

(三)特药终止流程 1.参保人员申请特药待遇资格后,其使用特药治疗期限以特 药责任医师根据参保人员临床治疗评估情况而定.在特药管理名 单中对部分特药的疗程、 用量等有明确要求的, 按有关规定执行. 2.参保人员因病情变化等导致不符合特药使用条件时,其特 药责任医师应及时填写 《江西省医疗保险特药使用终止表》 (附件 3)并交所在医疗机构医保管理部门核定. 3.医疗机构医保管理部门需将《江西省医疗保险特药使用终 止表》扫描或拍照后通过微信、QQ、邮箱等方式即时告知参保地 所在的医保经办机构,由医保经办机构在信息系统中予以标识. 4.医疗机构医保管理部门需按月将《江西省医疗保险特药使 用终止表》 (纸质件)报送至医保经办机构以存档备查.省内异地 患者《江西省医疗保险特药使用终止表》由医疗机构医保管理科 室通过邮寄、传真等形式报送给参保地经办机构. 5.患者对已申请的特药产生耐药性,需要申请更换特药时, 应提供已备案特药的 《江西省医疗保险特药使用终止表》 , 并按特 药备案要求提供相关材料办理新特药使用备案.