PDF《·标准与指南·》

减轻应激反应is];

提高机械通气的协 调性[91;

减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激 01;

这些 基本目的也同样适用于重症脑损伤患者.重症脑损伤临床治 疗的中心在于维持脑氧供需平衡[11].疾病和诊疗操作对患者 造成的伤害性刺激,无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平 的升高.以气管内吸引为例,根据吸引过程中是否出现呛咳 和体动为标准,将患者分为镇静满意和不满意两组.结果发 现,镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高, 颈静脉血氧饱和度明显降低[1 .伤害性刺激导致的循环波动 也会造成颅内血流动力学改变,尤其是当患者脑血管自身调 节功能受损时[1….在这些情况下应用镇痛镇静药物,其目的 不仅在于提高患者舒适度,更重要的是发挥脑保护作用.目 前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识,但尚 缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的 临床转归 ….现有的证据主要来自于镇痛镇静药物对一些生 理指标的良性影响,如颅内压、脑氧输送和脑代谢[15].目前的 主要问题不是讨论镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者的必要 性和重要性,而是如何恰当地实施. 对于难治性颅高压患者,有时提高脑氧供的空间有限, 降低脑氧耗就成为了主要治疗措施.其中最为典型的例子就 是大剂量巴比妥类药物的应用,虽然目前尚未获得其改善患 者转归的证据,但在欧洲和北美洲针对重症脑损伤治疗的指 南中,多推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段 无效时的挽救性治疗措施[16].由于巴比妥类药物对循环的影 响可能导致脑灌注压的降低,近年来有部分研究探讨了其他 镇静药物在难治性颅高压中的应用 w. 低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治疗手段.虽然 到目前为止,除心搏骤停患者外,尚无确切证据表明低温治 疗能够改善其他类型脑损伤患者的临床转归,轻度低温仍然 较为普遍地用于难治性颅高压患者的救治.几乎所有低温治 疗的标准流程中都联合应用镇痛镇静药物,当镇痛镇静药物 不能有效控制寒战时,常同时应用肌肉松弛药物[18]. 镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用药之一.近年 万方数据 ・388・ 主堡鱼重瘟鱼塾匿堂垫!!生!旦筮垄鲞箜!塑S!堕垡堕垦堂堂盟!!!!z垫!!!y塑:垄!堕!:! 来已有相关的癫痫指南n9]发表,本共识不再进行讨论. 共识意见1:镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部 分.脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的,除提高患者舒适 度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外,更为重要的是脑保 护作用.(证据级别高、推荐级别强) 共识意见2:镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用 药,镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一.(证据 级别高、推荐级别强) 共识意见3:大剂量镇静药物,尤其是巴比妥类药物,常 作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施,用 于难治性颅高压的控制.(证据级别低、推荐级别弱) 2重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测 重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的 原则,即应用镇静剂前应首先控制疼痛,纠正生理学异常 (如低氧血症、低血压和低血糖等)[ 】.当以控制躁动为主要 目的时,应定时监测镇静程度,宜维持较浅的镇静深度№】.对 于脑损伤患者,这些原则尤其重要. 某些情况下,躁动是颅内压升高的初期表现,若不加排 除地应用镇静药物,将可能掩盖颅内病情变化,延误治疗时 机[20].对于脑损伤患者,应建立定时和及时的意识评估、瞳孔 监测和神经系统体检常规.目前临床上最常用的意识评估手 段仍然是格拉斯哥昏迷评分(GCS)t21|].影像学检查,如头颅计 算机断层扫描(CT)也是发现和排除颅内病情变化的重要手 段.有研究显示,对于重症颅脑创伤患者,与以颅内压和脑灌 注压为目标的诊治流程相比,由及时进行意识评估、瞳孔观 察和CT检查为主要组成部分的诊治流程并未导致患者转归 恶化,但却使治疗强度降低'