PDF《·标准与指南·》

n.1.虽然到目前为止,尚未证实 任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床 转归,以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的脑 功能多元化监测理念仍受到广泛推崇[24--25]. 镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得广泛认 同,将患者维持于较浅的镇静深度是最新指南的特点哺】.目前 临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价,其中应用 最多、信度和效度最好的评分系统为里士满躁动镇静评分 (RAss)和镇静躁动评分(SAS)t .镇静深度的客观监测手段 主要是量化脑电图(qEEG)监测技术,包括脑电双频指数 (BIS)、Narcotrend指数(NI)、脑状态指数(CSI)、听觉诱发电 位(AEPs)和熵指数(sE).对于清醒且能够交流的危重患者, 目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工 具.但是对于接受肌肉松弛药物或不能表达的患者,qEEG可 作为镇静深度监测的辅助工具哺】.由于多种生理和病理因素 均可影响qEEG监测数值,如睡眠、体温、低血糖和脑损伤等, qEEG在镇静深度监测中的作用尚需进一步证实汹].目前只 有少数小样本研究评估了镇静主观评分系统(RASS、SAS和Ramsay评分)和qEEG在脑损伤患者中的相关性'

弘驯.有限 的资料表明,镇静主观评分系统在脑损伤患者中的应用具有 一定的可行性.但引入主观评分系统是否能减少脑损伤患者 镇静药物用量和缩短ICU滞留时间,尚有待进一步研究证 实.此外,镇静的主观评分系统并不适用于严重意识障碍患 者.近期的研究提示,外界刺激后的qEEG监测数值能够协助 判断脑损伤患者的意识状态,当应用于镇静深度监测时,其 意义可能在于防止镇静过深'

瑚 . 无论是在操作过程中还是处于静息状态下,ICU患者普 遍存在疼痛问题,且是导致应激的重要因素Ⅲ].由于多数情 况下疼痛依赖于患者的主观表达,脑损伤患者疼痛的相关研 究较少.尽管如此,不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽 视患者的疼痛问题.除意识障碍以外,影响危重患者疼痛表 达能力的情况还包括人工气道、机械通气以及应用镇静和肌 肉松弛药物.这种情况下,临床医师应尽一切可能对患者的 疼痛进行评估和处理m】.对于存在主观表达障碍的内科ICU 患者、术后患者和创伤患者,现在临床上多采用疼痛的行为 学评估系统[33-351.这些疼痛评估系统包括了生命体征变化和 疼痛的行为学特征,如表情和姿势,分为不同分值,表示疼痛 的程度.2013年美国重症医学会(SCCM)镇痛镇静指南推荐, 对于不能表达的ICU患者,应使用疼痛的行为学评估系统进 行疼痛评价,其中信度和效度最好的是疼痛行为学评分 (BPS)和重症疼痛观察工具(CPOT),但适用群体不包括脑损 伤患者[6].针对创伤/神经外科ICU医护人员和患者的历史 对照研究显示,临床上推行非语言疼痛评分(NVPS)后,护士 进行疼痛评价的次数明显增加,患者自述疼痛的情况明显减 少,镇痛药物用量明显降低,医护人员对于疼痛评估和镇痛 治疗的信心明显提高脚].其他疼痛行为学评估系统是否适用 于重症脑损伤患者,尚有待进一步研究.可以明确指出的是, 并非所有脑损伤患者均存在严重意识障碍,疼痛评估并非绝 对没有可能实施.例如,收治于ICU进行术后监测的开颅手 术患者,临床医师不应由于担心镇痛药物的副作用而忽视对 疼痛的评估和处理.现有指南不推荐单独以生命体征变化作 为疼痛评估方法,但可作为辅助手段,用于发现潜在的疼痛. 现有证据表明,常规进行疼痛评估可改善综合ICU患者临床 转归,缩短机械通气时间和ICU滞留时间.对于能够表达的 患者,疼痛主诉量表化工具是主要的疼痛评估工具∞].对于 存在表达障碍的患者,应采用疼痛行为学评估系统[33-35].虽然 目前尚缺乏这种疼痛评估常规是否适用于脑损伤患者的确 切证据,但是考虑到潜在的效益和低风险程度,应针对脑损 伤患者建立相似的疼痛评估常规. 加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深.2013 年SCCM镇痛镇静指南推荐,对于机械通气患者,可采用镇 静药物的每日中断策略(DIS)或浅镇静策略∞].近期有研究探 讨了针对脑损伤患者的DIS,结果发现每日中断镇静药物后 患者应激激素明显升高,多数患者颅内压明显升高,颅内血 流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化'