PDF《一、西药部分》

XA 消化道和代谢方面的药物 XA01 口腔科制剂 甲1复方硼砂 外用液体剂 0% 乙2糠甾醇 口服常释剂型 10% 乙3克霉唑 口服常释剂型 10% 乙4氯己定 外用液体剂 10% 乙5替硝唑 外用液体剂 10% 乙6西吡氯铵 外用液体剂 10% XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02A 抗酸药 甲7大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 0% 甲8小儿大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 0% 甲9复方氢氧化铝 口服常释剂型 0% 甲10 枸橼酸铋钾 口服常释剂型 0% 甲11 碳酸氢钠 口服常释剂型 0% 乙12 复方铝酸铋 颗粒剂 10% 乙(10) 枸橼酸铋钾 颗粒剂 10% 乙13 胶体果胶铋 口服常释剂型 0% 乙14 铝碳酸镁 口服常释剂型 咀嚼片 0% XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BA H2-受体拮抗剂 甲15 法莫替丁 口服常释剂型 0% 甲(15) 法莫替丁 注射剂 0% 甲16 雷尼替丁 口服常释剂型 0% 甲(16) 雷尼替丁 注射剂 0% 乙17 罗沙替丁醋酸酯 注射剂 限有消化性溃疡诊 断且有禁食医嘱或 吞咽苦难的患者 10% XA02BC 质子泵抑制剂 甲18 奥美拉唑 口服常释剂型 0% 乙19 埃索美拉唑(艾司奥美拉 唑) 口服常释剂型 20%

一、西药部分 备注 自负比例 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 限定支付范围 第1页乙(19) 埃索美拉唑(艾司奥美拉 唑) 注射剂 限有说明书标明的 疾病诊断且有禁食 医嘱或吞咽困难的 患者 10% 乙20 艾普拉唑 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡 诊断患者的二线用 药20% 乙(18) 奥美拉唑 注射剂 限有说明书标明的 疾病诊断且有禁食 医嘱或吞咽困难的 患者 0% 乙21 兰索拉唑 口服常释剂型 20% 乙(21) 兰索拉唑 注射剂 限有说明书标明的 疾病诊断且有禁食 医嘱或吞咽困难的 患者 10% 乙22 雷贝拉唑 口服常释剂型 20% 乙23 泮托拉唑 口服常释剂型 20% 乙(23) 泮托拉唑 注射剂 限有说明书标明的 疾病诊断且有禁食 医嘱或吞咽困难的 患者 20% 乙(22) 雷贝拉唑 注射剂 限有说明书标明的 疾病诊断且有禁食 医嘱或吞咽困难的 患者 30% XA02BX 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙24 吉法酯 口服常释剂型 10% 乙25 硫糖铝 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型0% 口服液体剂0% 颗粒剂10% 乙(25) 硫糖铝 混悬凝胶剂 10% 乙26 瑞巴派特 口服常释剂型 10% 乙27 替普瑞酮 口服常释剂型 10% 乙28 丙谷胺 口服常释剂型 10% XA03 治疗功能性胃肠道疾病的药物 XA03A 治疗功能性肠道疾病的药物 乙29 二甲硅油 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型0% 口服散剂10% 第2页乙30 间苯三酚 注射剂 10% 乙31 匹维溴铵 口服常释剂型 10% 乙32 曲美布汀 口服常释剂型 10% 乙33 曲匹布通 口服常释剂型 10% 乙34 溴丙胺太林 口服常释剂型 0% 乙35 罂粟碱 口服常释剂型 0% 乙(35) 罂粟碱 注射剂 0% 乙36 西甲硅油 口服液体剂 0% XA03B 单方颠茄及其衍生物 甲37 阿托品 口服常释剂型 0% 甲(37) 阿托品 注射剂 0% 甲38 颠茄 口服常释剂型 口服液体剂 0% 甲39 山莨菪碱 口服常释剂型 0% 甲(39) 山莨菪碱 注射剂 0% 乙40 丁溴东莨菪碱 口服常释剂型 0% 乙(40) 丁溴东莨菪碱 注射剂 0% 乙41 东莨菪碱 口服常释剂型 0% 乙(41) 东莨菪碱 注射剂 0% XA03F 胃肠动力药 甲42 多潘立酮 口服常释剂型 0% 甲43 甲氧氯普胺 口服常释剂型 0% 甲(43) 甲氧氯普胺 注射剂 0% 乙(42) 多潘立酮 口服液体剂 限儿童或吞咽困难 患者 0% 乙(42) 多潘立酮 栓剂 0% 乙44 莫沙必利 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型0% 颗粒剂10% 乙45 溴米那普鲁卡因 注射剂 0% 乙46 伊托必利 口服常释剂型 10% XA04 止吐药和止恶心药 甲47 昂丹司琼 口服常释剂型 0% 乙(47) 昂丹司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困 难患者 10% 乙48 多拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困 难患者的二线用药 10% 乙49 格拉司琼 口服常释剂型 10% 第3页乙(49) 格拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困 难患者 10% 乙50 帕洛诺司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困 难患者的二线用药 10% 乙51 托烷司琼 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型10% 口服液体剂20% 乙(51) 托烷司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困 难患者 10% 乙52 阿瑞匹坦 口服常释剂型 限放化疗二线用药 20% XA05 胆和肝治疗药 XA05A 胆治疗药 甲53 熊去氧胆酸 口服常释剂型 0% 乙54 苯丙醇 口服常释剂型 0% 乙55 去氢胆酸 口服常释剂型 0% XA05B 肝脏治疗药,抗脂肪肝药 甲56 联苯双酯 口服常释剂型 滴丸剂 0% 乙57 促肝细胞生长素 注射剂 限肝功能衰竭 20% 乙58 多烯磷脂酰胆碱 口服常释剂型 10% 乙(58) 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限抢救或肝功能衰 竭10% 乙59 复方甘草甜素(复方甘草酸 苷) 口服常释剂型 10% 乙(59) 复方甘草甜素(复方甘草酸 苷) 注射剂 限肝功能衰竭或无 法口服甘草酸口服 制剂的患者 10% 乙60 甘草酸二铵 口服常释剂型 0% 乙(60) 甘草酸二铵 注射剂 限肝功能衰竭或无 法口服甘草酸口服 制剂的患者 0% 乙61 谷胱甘肽 口服常释剂型 限肝功能衰竭 10% 乙(61) 还原型谷胱甘肽 注射剂 限药物性肝损伤或 肝功能衰竭 10% 乙62 甲硫氨酸维B1 注射剂 限药物中毒 0% 乙63 硫普罗宁 口服常释剂型 0% 乙(63) 硫普罗宁 注射剂 10% 乙64 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限肝功能衰竭 10% 乙65 葡醛内酯 口服常释剂型 0% 第4页乙(65) 葡醛内酯 注射剂 0% 乙66 双环醇 口服常释剂型 10% 乙(66) 双环醇 注射剂 限肝功能衰竭或无 法口服双环醇口服 制剂的患者 10% 乙67 水飞蓟宾 水飞蓟宾葡甲胺 口服常释剂型 水飞蓟宾0% 水飞蓟宾葡甲胺10% 乙68 异甘草酸镁 注射剂 限肝功能衰竭或无 法口服甘草酸口服 制剂的患者 10% 乙69 复方甘草酸单铵S 注射剂 限肝功能异常或药 物过敏患者 50% 乙70 精氨酸谷氨酸 注射剂 10% 乙71 美他多辛 注射剂 50% 最高支付限额:196元(5ml:0.