PDF《一、西药部分》

限Ⅰ型糖尿病 患者;

中长效胰岛 素难以控制的其他 Ⅱ型糖尿病患者 20% XA10B 降血糖药物,不含胰岛素 XA10BA 双胍类 甲127 二甲双胍 口服常释剂型 0% 乙(127) 二甲双胍 缓释控释剂型 0% XA10BB 磺酰脲类衍生物 甲128 格列本脲 口服常释剂型 0% 甲129 格列吡嗪 口服常释剂型 0% 甲130 格列美脲 口服常释剂型 0% 乙(129) 格列吡嗪 缓释控释剂型 0% 乙131 格列喹酮 口服常释剂型 0% 乙132 格列齐特 口服常释剂型 缓释控释剂型 0% 乙(132) 格列齐特Ⅱ 口服常释剂型 0% XA10BD 口服复方降糖药 乙133 二甲双胍格列吡嗪II 口服常释剂型 10% 最高支付限额:2.38元(500mg:2.5mg) 乙134 西格列汀二甲双胍I(II) 口服常释剂型 限二线用药 20% 乙135 利格列汀二甲双胍I(II) 口服常释剂型 限二线用药 20% XA10BF α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲136 阿卡波糖 口服常释剂型 0% 乙137 伏格列波糖 口服常释剂型 10% 乙138 米格列醇 口服常释剂型 10% XA10BG 噻唑啉二酮类 乙139 吡格列酮 口服常释剂型 10% 乙140 罗格列酮 口服常释剂型 0% 第8页XA10BH 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂 乙141 阿格列汀 口服常释剂型 限二线用药 20% 乙142 利格列汀 口服常释剂型 限二线用药 20% 乙143 沙格列汀 口服常释剂型 限二线用药 20% 乙144 维格列汀 口服常释剂型 限二线用药 20% 乙145 西格列汀 口服常释剂型 限二线用药 20% XA10BJ 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物 乙146 TX01 利拉鲁肽 注射剂 限二甲双胍等口服 降糖药或胰岛素控 制效果不佳的BMI≥ 25的患者,并需二 级及以上医疗机构 专科医师处方 30% 医保支付标准:410元(3ml:18mg/支,预填充 注射笔) XA10BX 其他降血糖药 乙147 米格列奈钙 口服常释剂型 10% 乙148 那格列奈 口服常释剂型 10% 乙149 瑞格列奈 口服常释剂型 0% 乙150 达格列净 口服常释剂型 限二线用药 20% 乙151 艾塞那肽 注射剂 限二甲双胍等口服 降糖药或胰岛素控 制效果不佳的BMI≥ 25的患者,并需二 级及以上医疗机构 专科医师处方 30% XA10X 其他的糖尿病用药 乙152 依帕司他 口服常释剂型 20% XA11 维生素类 甲153 维生素B1 注射剂 0% 甲154 维生素B2 口服常释剂型 0% 甲155 维生素B6 注射剂 0% 甲156 维生素C 注射剂 0% 甲157 维生素D2 口服常释剂型 0% 甲(157) 维生素D2 注射剂 0% 甲158 维生素D3 注射剂 0% 乙159 阿法骨化醇 口服常释剂型 限中、重度骨质疏 松;

肾性骨病;

甲 状旁腺功能减退症 0% 第9页乙160 复合维生素B 口服常释剂型 0% 乙161 骨化三醇 口服常释剂型 限中、重度骨质疏 松;

肾性骨病;

甲 状旁腺功能减退症 0% 乙(161) 骨化三醇 注射剂 限肾透析并有低钙 血症的患者 10% 乙162 水溶性维生素 注射剂 限与脂肪乳、氨基 酸等肠外营养药物 配合使用时支付, 单独使用不予支付 20% 乙163 碳酸钙D3 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型0% 颗粒剂10% 乙164 维生素A 口服常释剂型 0% 乙(153) 维生素B1 口服常释剂型 0% 乙(154) 维生素B2 注射剂 0% 乙(155) 维生素B6 口服常释剂型 0% 乙(156) 维生素C 口服常释剂型 0% 乙(158) 维生素D3 口服常释剂型 10% 乙165 硒酵母 口服常释剂型 0% 乙166 小儿碳酸钙D3 颗粒剂 限小儿佝偻病 10% 乙167 烟酰胺 口服常释剂型 0% 乙(167) 烟酰胺 注射剂 0% 乙168 脂溶性维生素Ⅰ(Ⅱ) 注射剂 限与脂肪乳、氨基 酸等肠外营养药物 配合使用时支付, 单独使用不予支付 20% 乙169 核黄素磷酸钠 注射剂 限有说明书标明的 疾病诊断的患者 0% 乙170 维生素AD 口服常释剂型 口服液体剂 0% 乙171 维生素E 口服常释剂型 20% XA12 矿物质补充剂 甲(78) 硫酸镁 注射剂 0% 甲172 氯化钾 口服常释剂型 缓释控释剂型 颗粒剂 0% 甲173 葡萄糖酸钙 口服常释剂型 0% 甲(173) 葡萄糖酸钙 注射剂 0% 第10 页乙174 醋酸钙 口服常释剂型 20% 乙175 复合磷酸氢钾 注射剂 限有禁食5天以上医 嘱且有需要补磷的 检验证据的患者 0% 乙176 枸橼酸钾 颗粒剂 0% 乙177 硫酸锌 口服常释剂型 口服溶液剂 限有锌缺乏检验证 据的患者 口服常释剂型0% 口服溶液剂10% 乙178 氯化钙 注射剂 0% 乙179 门冬氨酸钾镁 口服常释剂型 限低钾血症患者的 ........