PDF《山东省人力资源和社会保障厅 山东省医疗保障局》

签批:房波 郭际水 等级 特提 ・ 明电 鲁人社明电 E2O18〕 12号 山东省人力资源和社会保障厅 山东省医疗保障局 关于进一步加大打击欺诈骗取医疗保障 基金行为力度的紧急通知 各市人力资源社会保障局: 11月14日晚,中 央电视台 《 焦点访谈》栏 目曝光了沈阳市两 家定点医疗机构骗保事件,案件触 目惊心,发 人深省,给 医保监管 工作敲响警钟,也暴露出医保基金监管工作还存在不少短板.

各市 要引以为戒,举 一反三,深 入组织开展好打击欺诈骗取医疗保障基 金专项行动,加 大打击违法违规行为力度. 现将有关事项通知如下: ― 1―

一、提高认识,进-步增强开展专项行动的责任感使命感 近年来,随着医疗保险事业的快速发展,医 保待遇的逐步提高, 医疗保障基金已经成为一些不法分子眼中的 " 唐僧肉 " ,各类欺诈 骗取医疗保障基金的行为时有发生,一 些地方甚至出现了有组织的 医疗保障欺诈骗保行为,医 保基金受到了严重威胁. 各市要进一步 提高思想认识,认清医疗保障基金监管的严峻形势,切 实增强责任 感使命感,按 照国家和省里开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行 动的要求,结 合本地实际,主 动作为,全 面排查,突 出重点,加大 对疑似违规行为的核查力度,确 保专项行动不走过场,取 得实实在 在的效果.

二、强化措施,织密医疗保障基金监管 " 安全网 " 各市要依托智能审核监控系统平台,充分利用智能监控手段筛 查的疑点信息,采 取线上审核和线下检查相结合的方式,强 化对门 诊、住院、购药等各类医疗服务行为的监控,加 强对定点医疗机构 和定点零售药店的监督管理.要根据 日常监督情况,对列为重点关 注对象的定点医疗机构、定点零售药店、参保人员进行跟踪检查, 重点核实.要完善医疗保险服务协议,强 化定点退出机制,促进定 点医疗机构主动规范医疗服务行为.要推进支付方式改革,调 动定 点医疗机构主动节约成本、规范医疗行为的积极性.要加强宣传, 通过多种方式,向 医院、药店、 基层社区和家庭宣传维护医疗保障 基金安全的重要性、 骗取医疗保障基金的危害性和法律责任,引导广大参保单位和参保群众遵守法律、敬畏法律.要严肃工作纪律, -2― 加强警示教育,树立法律意识,遵纪守法,廉 洁奉公,坚决杜绝内 外勾结骗取医疗保障基金等行为的发生.

三、严厉查处,营造打击欺诈骗保高压态势 各市要建立构建综合监管体系,发挥好群众的监督作用,畅通 举报投诉渠道,通过微信公众号、网站、 传统媒体等方式向社会公 布举报投诉电话,对 有线索的疑似违规行为要一查到底. 各级社会 保险行政部门和经办机构要主动作为,对违反医疗保险协议约定的, 按协议约定采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、扣除履约 保证金、暂停协议、解除协议等相应方式处理.同时,对 已支付的 违规医保费用予以追回.要主动与卫健、 公安、药监等部门密切联 系,做好工作衔接,社会保险行政部门要会同卫生健康等有关部门 依法对违法违规行为进行行政处罚;

对 涉嫌犯罪的,视情形分别移 送公安机关或纪委监察委处理.要对欺诈骗保典型案例曝光通报, 加大警示力度.

四、持续推进,建立打击医保欺诈的长效机制 打击欺诈骗取医疗保障基金行为是一项长期艰巨的工作,各市 要长抓不懈,持续推进,以 开展专项行动为契机,建立打击医保欺 诈行为的长效机制.要建立定期报告制度,在 专项行动开展期间 (⒛ 18年12月31日前),各 市要每周五向省人社厅和省医保局书 面汇报专项行动工作进度. 专项行动结束后,各市要及时开展回头 看,每季度要向省人社厅和省医保局书面汇报医疗保障基金监管工 作情况.要建立典型案例分析报告制度,以 案说法,提高医疗保障 ― 3― 基金监管成效. 联系人:张未娜 联系