PDF《报》的通知》

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1 - 梅医保发〔2019〕10 号 关于转发省医疗保障局 《关于国家医疗保障局对 我省飞行检查移交问题线索核查处理情况的通 报》的通知 市医疗保险局、农合经办、各两定医药机构: 为提高医保经办机构监管能力,加大打击欺诈骗保工作力度, 规范医药机构的医疗服务行为,现将省医疗保障局《关于国家医 疗保障局对我省飞行检查移交问题线索核查处理情况的通报》 (吉 医保发〔2019〕12 号)印发给你们.

结合通报的具体案例,经办 机构要加强对医药机构的监管,医药机构要严格规范各项医疗服 务行为,杜绝违法违规和欺诈骗保行为的发生,市医疗保障局将 加大对两定单位监管力度,依法从严查处各种欺诈骗取医疗保险 基金的行为. 梅河口市医疗保障局

2019 年5月20 日-2-梅河口市医疗保障局办公室

2019 年5月20 日印发 -

3 - 关于国家医疗保障局对我省飞行检查 移交问题线索核查处理情况的通报 各市(州) 、长白山管委会,梅河口市、公主岭市医疗保障局:

2019 年1月8日至

11 日, 国家医疗保障局飞行检查组对我省 进行了飞行检查,重点筛查了

14 个定点医疗机构医保相关数据, 并将筛查出疑似存在问题的定点医疗机构移交省医疗保障局核查 处理.根据国家医疗保障局飞行检查组提供的问题线索,现将我 省核查处理情况通报如下:

一、对14 个定点医疗机构核查情况

(一)长春虹桥血管病医院(更名前为:长春日坛血管病医 院) 1.通过回访患者, 查实该医疗机构存在虚假住院情况, 虚假就 医涉及医保支付费用 21308.08 元.实地检查时还发现

3 人挂床住 院,涉及医保统筹支付费用 48329.49 元. 2.虚假上传医保消费数据,涉嫌医保欺诈.医院 HIS 系统与 医保结算系统分离,上传部分患者医疗费用较院端 HIS 系统收费 高出 1000-3000 元;

部分项目和价格与医保上传不符, 该院甲状腺 功能测定实际只有三项检查, 院端收费

50 元/次, 但上传医保后即 变为五项检查,费用为每项

70 元/次,2017 至2018 年共涉及该项 违规金额

599480 元.经调取院端 HIS 系统数据及费用清单,发现 该院将院端 HIS 数据与费用清单篡改,使一些违规金额无法进一 步核查. 3.该院

2018 年10 月向医保经办提出法人变更, 有涉嫌以该方 式逃避医保检查及处理的嫌疑.

(二)吉林安贞医院 -

4 - 1.该院存在同一单位的病人在同一天入院、 同一天出院的情况. 通过对参保患者的回访,发现该院与省某某(集团)有限责任公司 达成体检定点协议, 以体检名义收取医保卡, 办理虚假住院.

2017 年和

2018 年该公司就有

179 名在职人员在该院办理了住院,且诊 断腰椎间盘突出的有

101 人次,不合常理.经过对患者的回访还 发现该院存在冒名住院、挂床住院、降低起付线标准等问题. 2.抽调住院病历

235 本, 审核发现该院存在降低标准收治患者、 过度医疗等问题,涉及违规费用 153263.19 元. 3.核查

2018 年财务账目及抽查药品、耗材进销存,发现该院 一次性耗材(圈套器)医保上传数据与实际采购数量不符相差

54 个,涉及金额

37206 元. 4.财务管理不规范.

(三)长春红星医院 1.通过抽调该院

2017 年、2018 年住院患者病历

127 本进行核 查.主要存在病历书写不规范、降低住院标准收治医保患者等问 题.其中,部分药品存在超药品目录限定范围使用问题.共涉及 违规费用