PDF《2017 年第五届》

2017 年6月北京 中国人民公安大学 -

9 - 桐池市通用门诊病历 就诊科别:外 就诊:2011 年4月17 日16:45 因 外伤致左小腿肿痛半小时余 就诊. 患者半小时前因不慎外伤致左小腿肿痛,无头部外伤史,无昏迷史,无恶心 呕吐,无胸闷气促,无腹痛腹胀. 既往否认药物过敏史,否认怀孕 PE:左小腿肿胀、压痛、畸形,活动受限,可见骨擦音. 诊断:左胫腓骨骨折 RX:

1、DR(162345) ,左胫腓骨骨折

2、住院治疗. 医疗机构名称:高河区中医医院 医生签名:章子涵

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10 - 高河区中医医院住院病历 姓名:马凤仙 性别:女 年龄:32 岁 出生日期:1979 年6月6日性别:女 民族:汉族 出生地:两江省桐池市 联系地址:高河区范岗镇团结村 科室:住院骨伤科 床号:478 住院号:20112762 入院时间:2011 年4月17 日17 时43 分 谷雨前

3 天 记录日期:2011 年4月17 日 病史陈述者:本人及家属 左小腿肿痛畸形,活动受限

2 小时. 患者诉今被他人打伤倒地,即感左小腿疼痛剧烈、难忍,伴逐渐肿胀,不能 站立行走, 患者无昏迷, 无头痛头晕, 无胸闷气促, 无腹胀腹痛等其他特殊情况, 由家人陪同来我院急诊.摄片示: 左胫腓骨骨折 ,予患肢夹板临时固定等处理 后收住入院,以进一步治疗. 伤后神清,精神可,未睡眠,未进食,大小便未解. 患者既往体质一般,否认 高血压病、糖尿病 等其他疾病,否认心脑肺肾 及内分泌系统等疾病,否认 肝炎、结核 等传染性疾病史,否认手术史,否认 其他外伤史,否认药物食物过敏及输血史,预防接种史不详. 患者生长于本地,农民,居住条件可,否认疫水及疫源地接触史,无放射性 物质及化疗史,否认吸烟饮酒等不良嗜好,否认冶游史.

24 岁结婚,育有

1 子,配偶及儿子均体健,1-0-0-1,家庭关系和睦. 父母健在,兄弟姐妹体健,否认两系三代内有家族性传染病及其他遗传病. 详见体格检查表

(一)和

(二) . 本院 CR 示:左胫腓骨螺旋形骨折,移位. 中医诊断:左胫腓骨骨折 骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断:左胫腓骨骨折 医师:孙凤娟

2011 年4月17 日2017 年6月北京 中国人民公安大学 -

11 - 高河区中医医院 X 线检查报告单 姓名:马凤仙 性别:女 年龄:32 岁X线号:X162345 科室:急诊外科 住院号: 床号: 部位:左膝关节(左膝正侧) ,胫腓骨(左胫腓骨正位) 描述:左胫骨中下 1/3 段、左腓骨上端可见骨折,旋转并移位,左膝、踝关 节正常. 结论:左胫腓骨骨折. 报告医生:张庆丽 复审医生:高青青

2011 年4月17 日2017 年6月北京 中国人民公安大学 -

12 - 高河区中医医院 出院记录 姓名:马凤仙 性别:女 年龄:32 岁 科室:住院骨伤科 床号:478 住院号:20112762 入院日期:2011 年4月17 日17 时43 分 出院日期:2011 年4月27 日10 时00 分 共住院

10 天 主诉: 因 左小腿肿痛畸形,活动受限

2 小时 .入院,体格检查: T: 37. 0℃ P:80 次/分.神志清楚,精神可.左小腿畸形、肿胀,胫骨中下段压痛较剧, 骨擦感可及,左小腿纵行叩痛阳性.肢端血运正常,足址活动可. 本院 CR 显示:左胫腓骨螺旋形骨折、移位. 中医诊断:左胫腓骨骨折――骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断:左胫腓骨骨折 治疗经过:入院后积极完善必要辅助检查及术前准备,于2011 年4月17 日在连硬麻醉下行 切复内固定手术 ,手术顺利,术后抗炎、止血、镇痛对症 支持治疗.