PDF《中国初级卫生保健基金会》

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10 中国初级卫生保健基金会 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 非低保患者申请表 (2019 年4月修订 XFSD-8) 患者姓名: 填表日期: *请通过"信福速递公益项目"微信公众号―援助申请上传申请材料

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10 中国初级卫生保健基金会 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 患者告知书 亲爱的患者: 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目是中国初级卫生保健基金会为了帮助慢性阻塞性肺疾病及哮喘 疾病的患者得到长期有效治疗而设立的慈善项目.

现将项目相关事宜作如下通告: 1.在申请项目时应认真了解项目的申请流程, 通过微信进行项目申请. 通过微信申请渠道申请的患者, 务必在微信端申请时,填写真实有效的信息.请申请人本人进行微信端的操作,如不是本人进行操作,则申 请人本人须知悉该情况,非申请人本人操作,信息有误造成的一切后果由申请人本人承担,项目办概不负 责. 2.填写时, 患者应逐栏用钢笔或签字笔认真填写, 字迹清晰, 不得涂改, 不得空缺 (若没有填写"无") , 凡填写不符合要求的,信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目办公室不予受理. 3.准备材料时请患者认真阅读每页表格下方的填表备注说明,并按要求填写内容、准备相关资料. 所有 申请材料请按照材料清单进行准备,此申请表里的附表只是材料申请的一部分请完整填写,其他材料请患 者自行准备. 4.因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料,以项目办通知为准. 5.请将购买药品的发票、 明细以及药品药盒保存好,在每自行使用

3 个月的用量之后,请自行在微信端 进行申请操作,按流程操作上传材料,等待审核. 6. 请患者微信申请时,在微信端填写时务必提供本人真实有效地址,申请审核通过后项目办公室将根 据微信端填写的地址安排援助药品的邮寄.同时请务必保持微信申请注册时的本人联系电话畅通,项目办 将通过此号码与患者联系以及发送申请状态相关重要信息. 此外,药品补发超过一个月时限,视为自动放弃 援助药品的领取,患者自行承担责任. 7.如项目办发送申请提交成功短信后

5 个工作日没有任何反馈,请务必及时拨打项目热线咨询或登录 项目网站或微信查询.因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任. 8.项目办的联系方式: ? 项目援助

电话:010-85402369 工作时间:周一至周五,上午 9:00-12:00,下午 13:00-17:30,法 定节假日除外. ? 项目网站:http://xfsd.ilvzhou.com ? 电子

邮箱:[email protected] 中国初级卫生保健基金会 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目办公室

2019 年4月XFSD-2

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10 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 申请流程 温馨提示:通过微信申请的患者,务必自行确认填写信息为真实有效信息.

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10 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 材料清单 (注:请自行核对准备的 1-5 项的材料内容 成人患者提供 1-4 项 未满

18 周岁儿童及青少年患者提供 1-5 项) 序号 材料名称 完成打√

1 本人身份证原件 ――正反面 ――有效期内 ――暂无身份证的儿童及青少年患者提供户口本本人页

2 3 个月用量信必可发票和药盒的药品电子监管码 ――发票抬头必须为患者本人 ――若发票明细为西药费,须提供相应的购药明细 ――发票对应药盒的药品监管码