PDF《中国初级卫生保健基金会》

3 项目知情同意书(1 份)(附表一) ――患者本人正楷签字,填写日期 ――勾选患者疾病类型,如实填写年收入情况

4 病史、病例、诊断证明 ――近六个月就诊病例 ――体现患者名字、性别、年龄、疾病诊断等基本信息 ――正规医院开具的病例 ――医学诊断证明需加盖诊断证明专用章

5 **家属信息收集表(仅未满

18 周岁哮喘儿童及青少年提供)(附表二) ――信息填写完整 ――家属身份证正反面和户口本 ――微信申请时,《家属信息收集表》相关内容可在身份证上传入口进 行上传

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10 材料一(附表一) 中国初级卫生保健基金会 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 项目知情同意书 慢性阻塞性肺疾病因其高患病率、 高致残率及巨大的疾病负担, 已成为我国严重的医疗保健和公共卫生 问题.中国初级卫生保健基金会已于

2017 年7月在全国范围内启动"信福速递-慢性阻塞性肺疾病公益项 目" ,为帮助更多药品适应症患者用药,于2018 年2月将哮喘成人/儿童患者纳入援助范围,项目正式更名 为"信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目" , 项目向符合慢阻肺及哮喘适应症的患者提供药品援助. 援助药 品信必可 ? 都保吸入剂由阿斯利康公司无偿捐赠. 项目获益 您和社会都有可能从本项目中受益.此种受益包括您将获得信必可 ? 都保吸入剂(布地奈德福莫特罗粉 吸入剂 320μg/9μg/吸、160μg/4.5μg/吸和 80μg/4.5μg/吸)规范化治疗,您的病情有可能获得最大 限度的改善,同时您的经验将有助于规范对慢性阻塞性肺疾病的正确认识和治疗理念. 项目援助类型 患者愿意接受信必可 ? 都保吸入剂治疗,自愿申请并签署知情同意书,同时按照项目规定如实提交申请材 料者.经基金会审核通过的患者,可接受信必可 ? 都保吸入剂药品援助. 1)低保患者(经民政局颁发低保证且已领取

12 个月的低保金患者) 经互联网医院评估,确认符合信必可 ? 都保吸入剂适应症的慢阻肺或哮喘患者,并领取低保金至少一 年,自行使用信必可 ? 都保吸入剂

1 个月用量治疗后,由互联网医院医生判断仍需进一步治疗,经基金会审 核通过后,可获得

11 个月用量信必可 ? 都保吸入剂的援助药品. 2)非低保患者(长期治疗的工薪阶层或无劳动能力的患者) 接受过

3 个月以上用量信必可 ? 都保吸入剂的规范治疗,由互联网医院的医生判定既往的治疗中需要继 续接受信必可 ? 都保吸入剂治疗,并且符合项目的其他申请条件,经基金会审核通过后,可为其援助

1 个月 用量的信必可 ? 都保吸入剂;

援助药品使用完毕后,自行使用

3 个月用量,循环进行后续申请. 项目申请要求及条件 医学条件 慢阻肺 1. 经医疗机构评估,使用支气管扩张剂后 FEV1