PDF《美商安达产物保险股份有限公司》

为维护 贵保户与被保险人之隐私及个人资料安全,若欲邮寄本申请书及相关附件,建议应使用挂号或快递等方式.

20180615 美商安达产物保险股份有限公司 雇主补偿契约及职灾补偿及意外责任保险金申请书 保单号码被保险公司名称 公司连络人 连络电话 (公司) 基本资料事故人 身份证字号 出生年月日 年月日受雇起始日 年月日职称/职级 工作内容 事故时间 年月日午时分事故地点 事故人地址 电话 (公司) (手机) 事故处理位 检警单位: 分局 派出所 员警姓名:

电话: 劳工主管机关: 局/处 承办人员:

电话: 事故及 伤害描述 雇主补偿/意外身故补偿金 一般事故 航空意外事故 高铁意外事故 失能保险金 一般事故 航空意外事故 高铁意外事故 住院费用补偿金 住院日额 骨折未住院 加护病房住院(十四日为限) 慰问补偿金身故 失能 住院(连续三日以上) 重大烧烫伤补偿金 医疗费用慰问金 / 补偿金 雇主法定责任 职灾身故保险金 失能保险金 工资补偿保险金 丧失作能力保险金 给付对象 员工(请填写以下保险金委托给付声明) 支付公司(请填写附件声明书) 保险金委托给付声明 本公司员工_於____年____月____日发生意外事故,本公司依双方约定之员工补偿规则,应予以补偿,并依所投保安达保险 公司雇主补偿契约责任保险提出理赔申请.请安达保险公司协助将依保单条款核定之理赔金额,依以下给付方式,迳付予该员工或其受益 人.倘日后上述保险金之指定给付所衍生之争议,甚为涉讼或其他第三人请求,致使 贵公司遭受损失,本公司愿负一切法律责任,与贵公司无涉.本公司明t上述事故若未与请求权人(员工或受益人)经和解程序并签定和解书,即使请求权人受领此保险理赔金亦无法减少或 免除本公司就此事故依法应负之赔偿责任,本公司同意就此事故应担负之法律责任概由本公司负担,与 贵公司无涉. 被保险人签章(公司大小章) 中华民国 年月日给付方式 邮寄支票 汇款(说明:采汇款者,请检附有银行名称、分行及帐号资料之清晰影本资料) 被保险公司: 统一编号 : 本公司已将 『产险业履行个人资料保护法告知通知事项』 交 索赔人详阅 中华民国 年月日保经代公司栏 (本公司经被保险人授 权处理理赔相关事宜) 连络人姓名: 公司

电话: 行动

电话: E-Mail: (盖章) 安达产险 理赔部 受理日期与案号 声明书本人 为 公司员工,於_____ 年______ 月_____ 日遭遇 意外事故,业已於_____ 年______ 月______ 日收到公司给付金额新台币_______ 万_______ 千 百_______ 拾________ 元整,做为此事故之补偿.立声明书人:(签名盖章)身分字号:地址:中华民国年月日病历、医疗及健康检查等个人资料L集、处理或利用同意书 立同意书人(以下简称本人)同意 贵公司依鋈俗柿媳；

し氨 险法第

177 条之

1 暨其授权办法等规定,关於病历、医疗及健康检查等 个人资料所为L集、处理或利用,除 贵公司「告知说明书」所列告知 事项外,得於人身保险及财产保险业务围及其他应遵行事项管理办法 所规定之围内(包含转送与有业务往来之再保险公司办理再保险核保 或理赔业务)为之.本人已t解若不同意 贵公司L集、处理或利用前 述资料, 贵公司将可能无法提供本人相关人身保险及财产保险业务之 申请及办理. 此致 美商安达产物保险股份有限公司 台湾分公司 立同意书人(被保险人)签名: 法定代理人 签名: 中华民国年月日产险业履行个人资料保护法告知义务内容 美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司(以下称本公司)依鋈俗柿媳；