PDF《美商安达产物保险股份有限公司》

恐口无凭,特立此书为证. 「为确认本次理赔申请所检附相验铺逯っ魇(或死亡证明书)内容之正确性, 本人(受益人)同意安达产险公司将前开资料与相关单位之死亡通报系统资料进 行比对.」 此致各相关医疗院所 各级警政机关与检调单位 各保险股份有限公司 立同意书人: 身份证号码: (如未成年需法定代理人签章) 法定代理人: 身份证号码: 住址: 中华民国年月日雇主责任保险 损失通知暨事故经过说明书 保单号码公司名称 公司连络人 连络电话 (公司) 职称 Email Address 基本资料事项事故人 身份证字号 出生年月日 年月日受雇起始日 年月日职称/职级 工作内容 事故时间 年月日午时分事故地点 事故人地址 电话 (公司) (手机) 事故处理单 位 检警单位: 分局 派出所 员警姓名:

电话: 劳工主管机关: 局/处 承办人员:

电话: 意外事故 说明 伤害描述 就医 医院名称 事故人之赔 偿请求 用词调整对照表 兹配合中华民国

107 年6月15 日修正实施之「保险法」部分条文修正案,本分公司相关理赔 申请文件之用词修正调整如下,保户权益将不受用词调整之影响. 原用词 新用词 残废 失能 死残 死亡及失能 全残 完全失能 脑中风后残障 脑中风后障碍 残障 机能障碍 残缺 缺损 残扶 失能扶助 残疾 疾病失能 伤残 伤害失能 失能 丧失工作能力 精神障碍或其他心智缺陷,致不能辨 识其行为或欠缺依其辨识而行为之能 力者 受监护宣告尚未撤销者 ........