PDF《郝大昂,刘》

6 再活动风险HCVr 定义为HCV RNA 水平比基线增加1log.丙型肝炎的急性恶化定义为血清ALT 较基线水平升高3倍或以上,排除其他原因(如 癌细胞浸润、应用肝毒性药物、HBV 再活动或其他全身性病毒感染)引起的肝炎急性恶化.据报道,约30%的患者应用免疫抑制治疗期间会发生HCVr, 特别是合并有血液系统恶性肿瘤和(或)应用利妥昔单抗治疗的患者.目 前,缺乏肝外器官潜伏性HCVr 的足够证据,且HCV 生物学特点使HCV 存在肝外潜伏感染这一假设不太可能成立.HCVr 可发生于治疗期间或治疗中止后3个月内,多表现为ALT 水平迅速升高:HCVr 引起的肝炎的暴发结果不如HBV 相关的再活动结果严重.很 少发生肝功能失代偿,但很大一部分患者不得不停止化学治疗.此 外,慢性丙型肝炎的自然病程也可能因抗癌治疗而恶化.3.

7 管理与策略抗病毒治疗的目标是治愈HCV 感染并预防肝硬化及其并发症和严重的肝外表现.抗 HCV 治疗的终点是在治疗结束后12 周或24 周持续病毒学应答(SVR

12 或24) 超敏方法(≤15 IU/ ml) 检测不到血清HCV RNA .在进展期纤维化和肝硬化的患者中,虽然HCV 被清除或减少,但不能阻止失代偿和肝细胞癌(HCC) 的发生风险.直接抗病毒药物(DAAs)通过作用于病毒蛋白从而抑制HCV 的复制,目前有3类DAAs: ( 1)NS3 / 4A 抑制剂(simepre vir、 ritonavir boosted paritaprevir、grazoprevir,glecaprevir、voxila previr)( 2)NS5A 抑制剂(daclatasvir、ledipasvir、ombitasvir、vel patasvir、 elbasvir、 pibrentasvir) ( 3) NS5B 抑制剂(dasabuvir,sofos buvir) .DAAs 不能单药治疗,需要通过联合治疗保证抗病毒疗效,并减少耐药的发生.通 过DAAs 治疗,95% 以上的患者实现了HCV 清除,并使失代偿期肝病发生的风险有所减少.对每位HCV 感染患者均需要仔细评估药物之间的相互作用.尤 其需要注意DAAs 的绝对禁忌证:任何DAAs 均不能与卡马西平联合应用;

sofosbuvir 不能与胺碘酮同时应用;

sofosbu vir 应慎用于严重肾功能不全的患者[肌 酐清除率(eGFR)<

30 ml・ min -

1 ・ ( 1.

73 m2 )-

1 ] ;

NS3 / 4A 蛋白酶抑制剂不能应用于Child - Pugh B 级的失代偿期肝硬化患者或曾经发生过失代偿现处于代偿期肝硬化患者及Child - Pugh C 级的患者.目前,DAAs 被推荐用于所有HCV 携带者的治疗,仅排除由于非肝脏相关合并症导致预期生存期有限的患者.关 于癌症患者HCV 感染治疗的数据是有限的,但显示的SVR 率与非肿瘤患者相似.因 此,考虑HCV 感染可能影响癌症的治疗,并且根除HCV 感染可能有助于淋巴瘤的治疗,所以建议这类患者应考虑抗病毒治疗.4肿瘤学4.

1 流行病学实体肿瘤患者的HCV 感染率与一般人群中观察到的相似(0. 6% ~ 2. 9% ) , 除HCC 以外,HCV 感染与发生肝外肿瘤的风险无明显相关性.欧洲肝病学会、美国肝病学会、美国临床肿瘤学会及意大利肝病学会不建议对接受化疗的患者进行检测.近 期研究报告显示,美国仅14% 的肿瘤患者进行了HCV 感染检测,并且通过HCV 危险因素问卷调查进行选择性HCV 感染检测发现肿瘤患者的HCV 检出率较低.对 于肿瘤患者是否需要进行HCV 感染的筛查,需根据当地HCV 感染流行状况、所在国家计划的框架内,结合患者是否存在HCV 感染的高危行为、暴露或与感染风险高而定.4.

2 临床影响接受化疗的癌症患者发生HCVr 风险在5% ~ 10% , HCVr 时少有症状或存在致命性,在给予特定的化疗方案(苯达莫司汀或嘌呤类似物)后 可能发生.长 期应用高剂量全身性皮质类固醇也可能增加HCVr 和急性发作的风险.657临床肝胆病杂志第35 卷第4期2019 年4月JClin Hepatol,Vol.35 No.4,Apr.2019 在这种情况下,可获得的DAAs 治疗数据显示,HCV 感染的癌症患者的SVR 率似乎与无肿瘤者相似.因 此,建议向癌症患者提供抗HCV 治疗,但不包括肿瘤未控制和合并其他疾病使预期寿命18 ~